Atualização científica

Como identificar alterações visuais nos Idosos – “Insights” sobre oftalmogeriatria

Marcela Cypel

Por Marcela Cypel*

As alterações visuais após os 60 anos são mais comuns do que suspeitamos e, dependendo do caso, vão além de apenas um incômodo da visão, podendo gerar incômodos na rotina das atividades diárias e qualidade de vida do indivíduo envolvido.

Os relatos mais comuns são queixas objetivas como baixa de acuidade visual progressiva, perda de campo de visão periférico, visão dupla ou embaçamento visual. No entanto, outros sinais, como maior frequência de tropeços ou quedas, isolamento, bater o carro ou piora na condução do veículo, e diminuição no interesse da leitura também podem estar relacionados a alterações visuais.

 

Se suspeitarmos da presença de uma alteração visual, o primeiro ponto é lembrar que a visão interfere em mais do que apenas enxergar bem. São inúmeros os trabalhos que associam a baixa acuidade visual com maior risco de queda, maiores taxas de isolamento e depressão.

O segundo ponto é testar os olhos em separado e sempre com a melhor correção vigente. A recomendação de se testar a visão usando sempre o melhor padrão visual (por exemplo, se o indivíduo usa óculos para longe deve testar a visão usando-o) é importante, porque existem casos em que a visão medida sem óculos é significativamente pior e muito discrepante do que a corrigida com óculos. Isso faria com que que um idoso migrasse de uma classificação visual de cego sem óculos para uma visão normal usando a correção adequada. A preconização em se testar os olhos separadamente se justifica pelo fato de que, em algumas ocasiões, temos um olho que está enxergando muito bem e que mascara a baixa de visão do outro olho quando ambos estão trabalhando conjuntamente.

Em terceiro lugar, deve-se valorizar a queixa visual quando referida pelo próprio idoso. Se ela não for valorizada e investigada, pode-se perder a chance de um diagnóstico precoce e de um tratamento com melhores chances de resultado.

O não-oftalmologista pode ajudar muito na identificação, suspeita e orientação inicial do paciente. Para investigar não é necessário, num primeiro momento, estar munido de uma Tabela de Snellen (tabela utilizada no consultório oftalmológico para medir a visão para longe) nem de uma Tabela de Jaeger (tabela utilizada no consultório oftalmológico para medir a visão de perto), muito menos testes de contraste e de campo visual computadorizado. Existem formas auxiliares de investigar a visão e a sua divulgação é de extrema importância e utilidade.

A acuidade visual para longe pode ser investigada olhando para um mesmo objeto, como um quadro da sala que tenha imagens maiores, menores, rosto de pessoas ou detalhes de tamanhos diferentes a uma distância de 6 metros, primeiro com um olho e depois com o outro, sempre utilizando o melhor óculos que o idoso usar. Deve-se investigar se ambos os olhos estão vendo a mesma imagem, com a mesma nitidez e com a mesma facilidade. Um relógio de ponteiros da cozinha também pode servir para essa avaliação.

A acuidade visual para perto pode ser averiguada, por exemplo, com o auxílio de uma palavra cruzada ou um texto com letras de diferentes tamanhos, que inclua letras pequenas e algum desenho com linhas de contorno, posicionando a uma distância aproximada de 33 centímetros. Neste caso, também avaliar os olhos em separado com a melhor correção/óculos usada pelo idoso e observar se o quadriculado está com as linhas definidas, contínuas e retas, assim como se as palavras escritas estão nítidas.

Na presença de piora da visão, especialmente as de aparecimento recente, deve-se orientar a investigação da causa por um especialista. Fisiologicamente é esperada uma diminuição de algumas linhas de visão nos idosos longevos, assim como uma menor adaptação ao claro/escuro, uma menor percepção de detalhes e uma maior dificuldade em se discriminar cores ou contrastes. No entanto, embora exista uma perda visual fisiológica esperada com o passar dos anos, não é necessário que o envelhecimento seja acompanhado de uma baixa visão. É importante que a causa seja esclarecida não só para introduzir o tratamento mais adequado, mas também para orientação do idoso, da sua família e da equipe responsável por seus cuidados.

A visão dupla, em alguns casos, não é fácil de ser identificada e pode ser descrita como uma sombra na imagem ou um borramento de descrição inespecífica. O importante nesses casos é que a queixa de diplopia (visão dupla) deve ser sempre valorizada e seguida de investigação, pois se estiver realmente presente, na maioria das vezes está relacionada ao acometimento do sistema nervoso central envolvendo, portanto, uma parte neurológica.

Queixas referidas de perda de campo de visão podem ser avaliadas de forma mais genérica, através do teste de confrontação do campo visual. Partindo-se do princípio de que o examinador em questão tem um campo visual preservado e dentro do normal, ele deve sentar-se na mesma altura do idoso a ser examinado e confrontar o seu campo de visão com o campo de quem está sendo avaliado. Para isso, pode-se usar um objeto como uma caneta de tampa colorida e questionar se o idoso vê, sem mover a cabeça, a posição em que ele está alocando o objeto. Mais uma vez vale lembrar que os olhos devem ser examinados em separado.

Se o idoso referir a presença de uma doença ocular como catarata, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), glaucoma ou retinopatia diabética, é de se esperar que em qualquer uma delas exista alguma queixa visual, se estiverem num estágio moderado e avançado. Essas queixas podem variar de um embaçamento geral na visão frequente na catarata, ou uma mancha central no campo de visão presente na DMRI, uma deficiência no campo visual periférico no caso de um glaucoma, ou escotomas relativos no campo visual decorrentes da retinopatia diabética. De toda forma, se o idoso já refere uma doença ocular de base, isso facilita a valorização da queixa e muitas vezes o próprio já tem um acompanhamento oftalmológico de rotina.

Por outro lado, algumas alterações, como a estereopsia (percepção de profundidade) e dificuldades com contraste, não são muitas vezes referidas pelo idoso e não são avaliadas com os testes anteriormente descritos neste texto.

A percepção de profundidade é de extrema importância quando pensamos em risco de queda ou risco de acidentes domésticos de um idoso. No consultório oftalmológico existem exames diretos e específicos para essa investigação. Uma informação relevante para o não-oftalmologista é que quando um olho está com uma visão muito diferente do outro (diferença de 4 linhas de visão ou mais na tabela de Snellen) o efeito 3D está ameaçado, podendo falhar ou deixar de existir. Neste caso, fica a ressalva de que idosos que tem um olho único com boa visão devem ser orientados a ter atenção redobrada para descer escada, andar na rua, dirigir e cozinhar. Nessas situações, é necessário um período de adaptação e aprendizado para o indivíduo que passou a ter um olho como principal, diferentemente daquele que nasce ou adquire uma visão monocular desde criança.

Assim como as alterações de profundidade, o indivíduo não costuma referir queixas de contraste. Não é comum uma queixa direta de que o contraste está ruim ou que gostaria de um maior contraste, especialmente para ler. É uma queixa que vem dissimulada: o idoso não descreve, mas observa-se uma maior dificuldade para ler um jornal do que para ler uma revista, embora ambos tenham mais ou menos o mesmo tamanho de fonte. O que acontece é que o contraste para ler o preto no branco da revista é mais fácil do que para ler o preto no cinza do jornal. Neste caso, uma medida que pode auxiliar é melhorar a iluminação local, usar uma luz direta ou um foco de luz sob o papel de leitura. Vale lembrar que se deve atentar para a existência de alguma outra queixa visual acompanhando a alteração do contraste que deva ser investigada mais a fundo.

Conclusão

As medidas aqui referidas auxiliam numa primeira conjectura de que alguma alteração na visão pode estar presente e também podem ser usadas para acompanhamento e monitoramento da visão. No entanto, é importante frisar que todas elas são formas não específicas, genéricas para suspeitas iniciais de que alguma alteração visual esta ocorrendo. Na suspeita ou constatação identificada de um prejuízo da visão, uma avaliação oftalmológica deve ser realizada por um especialista da área.

Há uma tendência das questões que envolvem a visão ficarem muitas vezes isoladas no seu entendimento e na sua abordagem, por se tratar de uma área médica muito específica. No entanto,

faz-se necessário incluir a oftalmologia nesse cenário. Pode-se trabalhar em conjunto na implementação de cuidados com a visão, na suspeita da queixa visual e na estimulação do uso de recursos auxiliares prescritos.

A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia preconiza que, após os 60 anos, exames oftalmológicos regulares anuais devem ser realizados nos idosos com olhos saudáveis; na presença de doenças oftalmológicas esses intervalos podem ser encurtados. Trabalhos científicos com populações idosas e longevas mostram como os olhos de idosos sexagenários são diferentes de olhos de idosos octogenários, que também são diferentes de olhos nonagenários, que por sua vez são diferentes de olhos de idosos centenários. Cada um tem suas peculiaridades e prevalência de doenças.

Reconhecer a dificuldade, valorizar e investigar a sua causa, determinar o desempenho atual e a capacidade visual presente permite buscar a melhor qualidade de visão, contribuindo para uma melhor qualidade de vida.

Referências bibliográficas:

  1. Cypel MC, Belfort Jr R. Oftalmogeriatria. São Paulo: Roca; 2008.
  2. Cypel MC; Salomão RS; Dantas PEC; et al. Vision status, ophthalmic assessment, and quality of life in the very old. Arq. Bras. Oftalmol.  2017;.80(3):159-164.
  3. Perracini MR; Ramos LR. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Rev Saúde Pública. 2002;36(6):709-16.
  4. Salomão SR, Cinoto RW, Berezovsky A, et al. Prevalence and causes of vision impairment and blindness in older adults in Brazil: the São Paulo Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15(3):167-75.
  5. Salomão SR, Berezovsky A, Furtado JM, et al. Vision Status in Older Adults: The Brazilian Amazon Region Eye Survey. Sci Rep.2018;Jan 17;8(1):886.

*Doutora em Ciências Visuais pelo Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); médica oftalmologista voluntária do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP e colaboradora afiliada do Programa de Assistência Domiciliar ao Idoso (PADI/UNIFESP); médica associada à Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)