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De repente, um tombo

Por Ruth Helena Bellinghini

O Brasil não dispõe de estatísticas confiáveis, mas os dados dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos são suficientes para se ter uma boa ideia do impacto das quedas de idosos, especialmente num país que envelhece depressa. Segundo as estatísticas do CDC, uma em cada cinco quedas tem consequências graves, como fraturas ou ferimentos na cabeça, e uma queda aumenta a probabilidade de ocorrência de uma segunda queda.

Anualmente, 2,8 milhões de idosos americanos são atendidos em pronto-socorros por causa de quedas e, desses, 800 mil são internados, dos quais 300 mil por causa de fraturas de quadril. Em 2015, as quedas representaram um custo de 50 bilhões de dólares, dos quais 75% cobertos por Medicare (idosos) e Medicaid (população de baixa renda).

Jacyra Prata Bellini, moradora de Taquaritinga, interior de São Paulo, entrou para a lista de idosos com quedas que causam fraturas na manhã do dia 20 de março. Às vésperas de completar 95 anos, dona Jacyra, que é professora aposentada, sempre foi serelepe e bastante independente. Só parou de dirigir por volta dos 90, mesma idade em que parou de nadar na piscina de casa, por dificuldades para sair dela. Ainda assim, mantinha sua rotina de acordar, alimentar os cachorros e o papagaio, varrer a casa e o quintal, colher frutas, ir à cidade. “Eu só ouvi o grito dela”, conta a filha Nilza, jornalista aposentada. “Ela caiu na varanda, antes de descer os degraus, ainda apoiada numa coluna. Sofreu uma fratura vertical de fêmur, foi operada, colocou placa e parafuso e agora está se recuperando aos poucos”, explica.

Mesmo assim, desde a cirurgia, Nilza já teve alguns sobressaltos. Noite dessas, acordou com a mãe tentando subir na sua cama para alcançar a própria. “Ela se levantou sozinha no meio da noite e foi ao banheiro. Claro, ela se recusa a usar o andador. No dia seguinte, fui obrigada a colocar grades na cama, para evitar novas escapadas noturnas,” relata a filha. Como muitos idosos de várias faixas etárias, para dona Jacyra o uso de andador ou de bengala é a marca evidente do envelhecimento. “Agora, sim, eu sei que estou velha,” comentou, emburrada, um dia desses, ao almoçar num restaurante de outra cidade, onde foi obrigada a usar o andador.

Existe uma série de fatores que contribuem para esse maior risco de quedas em idosos, mesmo que eles continuem fisicamente ativos, afirma o geriatra e gerontólogo Paulo Canineu, professor da pós-graduação em gerontologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de São Paulo. “A idade traz alterações em todos os sentidos, no olfato, no paladar, no tato, na audição e na visão, e estes três últimos podem contribuir para o maior risco de quedas”, afirma o especialista. “Não é raro, por exemplo, o idoso se recusar a usar um aparelho auditivo e, por causa disso, não ouvir o cachorro que corre em sua direção, ou os rolamentos do skate do neto, ou alguém chamando seu nome para alertá-lo de algum risco.”

De acordo com Canineu, o risco de queda cresce nos idosos sedentários, obesos, com pouca mobilidade e que saem pouco de casa. A situação é igualmente complicada para os idosos que já caíram uma vez e não sofreram fraturas, mas ficam com medo de uma nova queda e, por isso, se trancam em casa. “A vida não é para ser vivida fechada dentro de casa. A vida é relação com o mundo e com as outras pessoas,” alerta o geriatra. “É isso que mantém o controle, garante o contato com as novidades, mantém a autoestima. É importante para o idoso sair, pegar condução, ir visitar o amigo, ir ao cinema, se manter atualizado e antenado”, aconselha. “Evitar a mesmice é fundamental, daí a importância de aprender coisas novas. É preciso ter uma rotina, mas uma rotina rica e que dê prazer.”

De acordo com ele, é importante planejar o dia, cuidar da casa, ter bem estabelecidos os horários de lazer, de repouso, para atividades físicas e contatos sociais. “É preciso se informar logo de manhã, checar as notícias, se expor à luz do sol, para a síntese de vitamina D e também por ser um antidepressivo. A luz solar inibe a síntese de melatonina durante o dia, e isso significa que ela vai ser produzida à noite e garantir um sono de melhor qualidade. Além disso, fazer uma caminhada de 20 a 40 minutos com regularidade é essencial quando se trata da saúde do idoso,” afirma.

Canineu destaca que limitações e dificuldades de locomoção têm sempre de ser investigadas. “É muito importante saber se existe alguma doença causando esses problemas e, em caso afirmativo, tratá-la. Se o paciente tiver tontura, por exemplo, é fundamental descobrir a causa, que pode ser labirintite, alterações da pressão arterial,  consequência do uso de medicamentos como tranquilizantes e antidepressivos, presença de um tumor ou ainda distúrbios da tireoide, e tratar esse problema. Além disso, para prevenir futuras quedas, verificar a necessidade ou não de fisioterapia”, adverte o geriatra.

Investir na prevenção

Quando se fala em prevenção de quedas de idosos, os especialistas não pensam apenas em possíveis patologias. Há toda uma gama de comportamentos e atitudes que ajudam bastante a evitar que isso ocorra. “Uma das coisas que se recomendam, especialmente para idosos saudáveis e independentes que vivem sozinhos, é a adaptação da casa, especialmente do banheiro, que é o local onde ocorre a maioria das quedas”, alerta a geriatra Ana Laura Bersani, do Hospital Israelita Albert Einstein e assistente do Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Ana Laura diz que é importante adaptar o banheiro a essa nova realidade, com barras de segurança no box e perto do vaso sanitário. “Impermeabilizar o piso ou colocar faixas antiderrapantes no box também são importantes e se a pessoa se cansa de ficar em pé durante o banho e se tem desequilíbrio quando vai lavar os pés, vale a pena colocar um banco fixo no box ou usar cadeira de banho”, recomenda. Luzes de emergência ou sensor de presença, especialmente no trajeto que vai do quarto ao banheiro, são outra dica”, diz a especialista. “É de noite e nesse percurso que acontecem muitas quedas, quando a pessoa se levanta ainda zonza de sono querendo ir ao banheiro. Como ela está em casa, que conhece tão bem, nem se preocupa em acender as luzes do quarto, do corredor e do banheiro. Por isso, é bom colocar luzes de emergência ou sensores de presença nesses locais”, diz a geriatra.

Além disso, de acordo com ela, vale garantir boa luminosidade em todos os cômodos da casa, remover tapetes e passadeiras em que se possa tropeçar e cair, e tirar do caminho móveis e objetos com quinas que possam machucar. “Idosos gostam de usar chinelos, pantufas e coisas assim dentro de casa, porque, supostamente são confortáveis. O problema é que não são antiderrapantes e não dão estabilidade aos tornozelos, aumentando o risco de quedas. É mais uma coisa a evitar,” lembra.

De acordo com a fisioterapeuta Caroline Venturini, especializada em gerontologia e que atua na AME Idoso Sudeste, a prevenção das quedas é possível, necessária e varia de acordo com o idoso: trata-se de um idoso hígido que nunca sofreu uma queda ou de um sedentário? “Em primeiro lugar, é preciso alertar sobre os riscos no ambiente, seja em casa ou na rua, e propor alterações com cuidado. Para um paciente idoso, a sugestão de retirar da sala um tapete com valor afetivo pode ser um tanto dolorosa. Então a ideia é propor alternativas, como pendurá-lo na parede, por exemplo. Ou tirar a cristaleira da sala, mas colocar alguns bibelôs numa estante. A ideia é ajudar o idoso a se adaptar a essa nova realidade, em que ele tem maior risco de cair, com a concordância dele, e não com a relutância”, explica a especialista.

Caroline lembra que a repercussão de uma queda é muito diferente num jovem e num idoso. “Para um jovem sofrer uma fratura numa queda, precisa ser uma queda espetacular. No idoso, não. E, como o risco de uma segunda queda é maior, nesses casos é preciso avaliar o que houve, onde, como e, principalmente, por que ele caiu. Se ele teve tontura em casa e caiu, é preciso saber a causa dessa tontura para evitar uma nova queda,” diz. Segundo ela, fatores como fraqueza nos membros inferiores, dores nos pés, problemas de equilíbrio, problemas prévios nas articulações e, certamente, osteoporose e deficiência de vitamina D também podem aumentar o risco de quedas.

“Poucos são os alimentos com quantidades significativas de vitamina D e eles não fazem parte da dieta da maioria dos brasileiros, ” diz Ana Laura. “A vitamina D está presente principalmente nos peixes de águas frias e profundas, como salmão, atum, arenque, bacalhau e sardinha, além dos óleos de peixe, dos cogumelos e derivados do leite fortificados com vitamina D.” Fora a alimentação, o organismo depende principalmente da produção cutânea de vitamina D – quase 90% -, através da exposição ao sol. Porém, o problema é que os idosos passam menos tempo sob o sol e quando expostos, geralmente é com o uso de protetores solares, que impedem a sintetização da vitamina D através dos raios solares. Além disso, com a idade a pele vai perdendo a capacidade de sintetizar a vitamina D, e alguns tipos de medicamento também interferem nessa produção e absorção, como é o caso de anticonvulsivantes, antifúngicos, antirretrovirais e glicocorticoides. De acordo com a especialista, para os idosos saudáveis, alimentação adequada, atividade física regular e exposição ao sol com braços e pernas expostos por cerca de 15 minutos antes das 10 da manhã e depois das 16 horas podem ser suficientes para garantir um bom nível de vitamina D e bom estado geral.

Os médicos, porém, devem estar atentos a determinados grupos que devem ter seus níveis de vitamina D monitorados e dosados. “Estes são os pacientes com osteoporose, raquitismo e osteomalácia; aqueles com histórico pessoal de quedas e fraturas, com hiperparatireoidismo, com síndrome de má absorção após cirurgia bariátrica, com insuficiência renal ou hepática, com doenças granulomatosas, com linfomas, que usam aqueles medicamentos já citados e, claro, as gestantes e lactantes, os negros e as pessoas que não se expõem ao sol por algum motivo, como as que se cobrem da cabeça aos pés por causa de costumes religiosos,” destaca Ana Laura.

A geriatra explica que a vitamina D tem enorme importância na manutenção da saúde óssea, ativando a modulação da síntese do paratormônio, que aumenta a concentração de cálcio no sangue e a absorção intestinal do cálcio, a síntese e absorção de vitamina D. “Estudos publicados no JAMA envolvendo idosos saudáveis não mostraram redução no risco de fraturas, mas esses estudos foram conduzidos por apenas seis meses, o que não é um prazo suficiente para estabelecer esse tipo de associação. Há várias pesquisas em andamento, mas a suplementação de vitamina D já faz parte, ao lado do cálcio, do tratamento da osteoporose, além dos outros medicamentos”, assegura. Segundo Ana Laura, a ação contra a osteoporose envolve ainda a ingestão proteica adequada. “Isso significa que o geriatra tem de estar atento aos hábitos alimentares de seus pacientes e mais atento ainda aos vegetarianos, um segmento que exige muita atenção porque perde massa muscular e óssea por causa da escolha alimentar e na terceira idade pode ter de pagar um preço alto por isso,” alerta.

Ana Laura Bersani também destaca a situação dos idosos institucionalizados, que correm um risco dez vezes maior que os demais de sofrer alguma fratura. “No caso deles, basicamente o que se tem é um, digamos, estilo de vida que leva ao risco, com uma dieta pobre, pouca exposição ao sol e pouca mobilidade nessas casas e clínicas de repouso,” diz.

Tipos de fratura

Paulo Canineu afirma que há uma lista de fraturas mais comuns em idosos – punho, braço, fêmur, quadril, sendo que a primeira geralmente é a do punho. “Todas são passíveis de correção rápida com cirurgia para colocação de pinos, placas e parafusos, mas, geralmente, a família entra em pânico porque é um idoso que vai ser operado. Mas isso também está mudando. Claro que existe risco, mas ele vem diminuindo bastante quando se trata de cirurgias de idosos. A outra coisa importante é que o paciente idoso se recupera e sai logo da cama, especialmente se fizer fisioterapia”, explica.

“Pode parecer cruel dizer isso, mas uma fratura pode acabar sendo uma grande oportunidade para tratar adequadamente uma osteoporose, que às vezes o paciente nem sabe que tem, e prevenir futuras quedas e novas fraturas, que sempre são cada vez mais graves,” diz Ana Laura Bersani. “É a chance de avaliar a saúde óssea desse paciente, fazer uma densitometria, descartar ou não causas secundárias e planejar o tratamento, não apenas em termos medicamentosos, mas pesando a qualidade de vida como um todo,” afirma a especialista, que vê nessas situações não apenas a recuperação desse paciente, mas a chance para a adoção de um estilo de vida mais saudável, que inclua atividade física adequada, com atividade aeróbica que possa promover o fortalecimento muscular.

“O objetivo do trabalho do fisioterapeuta no pós-cirúrgico é levar esse paciente ao seu potencial máximo, para que ele possa ter de volta a sua autonomia,” acrescenta a fisioterapeuta Caroline. “O ideal é que ele tenha exercícios de força, alongamento, coordenação e equilíbrio e que, após a recuperação, inclua as atividades físicas em sua rotina.”

De acordo com a terapeuta ocupacional Ana Paula Loureiro, da Associação Comunitária Nossa Senhora do Carmo, de Osasco, que trabalha com 120 idosos em atividades de lazer, recreação e área cognitiva, o idoso tende a não utilizar os chamados dispositivos de auxílio à marcha, como bengala e andador. “De um lado, eles protegem as articulações, mas de outro trazem uma identidade marcante com a velhice”, diz ela. O uso de uma bengala e, principalmente, de um andador escancara uma situação em que aquela é uma pessoa mais velha que precisa de ajuda – e, em qualquer idade, é difícil aceitar que se necessita de ajuda.

“No pós-queda e no pós-cirúrgico não é tão difícil fazer com que o idoso use bengala e andador, mas ele é rápido em justificar o uso de ambos, explicando que caiu, que foi operado, como se dissesse que é por pouco tempo,” relata Ana Paula. A terapeuta ocupacional reconhece, porém, que o idoso tem forte rejeição ao uso do andador e que alguns preferem até mesmo não sair de casa a usá-lo em público. Muitos preferem caminhar apoiados em outras pessoas quando estão fora de casa.

“Existe uma heterogeneidade no idoso, e é bem difícil prever como ele vai encarar essa nova situação. O que eu percebo na prática diária é que o idoso que convive com grande movimentação de familiares e conhecidos tem mais facilidade para pedir e aceitar ajuda. Já aqueles mais independentes, mais autônomos e solitários têm maior dificuldade. O que a pessoa foi, o seu jeito de ser e a sua história de vida pesam muito nessas horas. Alguns têm verdadeiro pavor de depender de quem quer que seja – filho, enfermeiro, cuidador –, porque esta é uma sociedade que promove a autonomia. Para a maioria, a bengala e o andador são etapas, mas não é assim para todos”, explica a terapeuta ocupacional.

De acordo com Ana Paula, o ideal seria que esse idoso fosse atendido por uma equipe multidisciplinar, com diferentes olhares para sua situação. “A queda não é um momento isolado, e a recuperação desse momento também não. Deveria envolver médico, psicólogo, fisioterapeuta, que ensine inclusive a escolher e utilizar corretamente uma bengala. Uma quantidade enorme de gente entra na farmácia, compra uma bengala que é errada, que é muito baixa ou alta. Ou não sabe usá-la corretamente e acaba correndo um risco de queda ainda maior”, adverte. Segundo ela, a recuperação é um processo mais rápido e eficiente quando há uma equipe multidisciplinar atuando. “O caso do idoso que mora sozinho, cai e tem uma fratura é daqueles que mobilizam toda a família, presencial ou financeiramente, e algumas vezes é necessário até um assistente social para encaminhar o provimento das necessidades do idoso”, conta. Ana Paula diz que, apesar desses pesares, o idoso precisa seguir em frente. “Você tem de ser feliz e curtir a vida. O fato de não poder manter atividades que tinha antes não quer dizer que não haja mais nada interessante para fazer.”

Psicóloga do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Valmari Aranha observa essa “nova geração” de idosos, com pessoas mais ativas e com mais autonomia, o que depende bem mais da funcionalidade do que da idade cronológica. “Ainda não temos certeza, mas é muito provável que essa geração de idosos que fez e faz exercícios vá apresentar menos problemas. Existem muitas pessoas com uma certa resistência a ser velhas, e isso até as ajuda a manter a autonomia”, explica a especialista.

Ela ressalta que o problema é quando esse indivíduo acaba se expondo a riscos por causa de dificuldades emocionais. É o idoso que se recusa a usar bengala ou um aparelho auditivo a despeito da recomendação médica, que sobe num banquinho para alcançar algo no alto de um armário. “Na verdade, são formas de preconceito, o não usar bengala ou ‘roupa de velho’, ou não dormir cedo para não ser identificado como tal. Se há necessidade de uma bengala, é preciso fazer com que essa pessoa entenda o porquê, é necessário despertar seu interesse e talvez sua vaidade, com um modelo diferenciado de bengala. Aconteceu isso com os óculos, que hoje são também um acessório da moda”, compara a psicóloga.

No entanto, segundo Valmari, nossa cultura criou um padrão ideal em que se valoriza quem é jovem, magro e feliz. “É importante que as pessoas se reconciliem com o envelhecimento, com a autoimagem, com a autoestima. Eu acho que isso está mudando, porque temos hoje idosos saudáveis com maior interação geracional e que mostram sua velhice como algo normal para as gerações mais jovens. E, quanto melhor essas pessoas se adaptarem às mudanças da idade, melhor a velhice”, conclui.