Atualização científica

Alta hospitalar segura

Por Renata Costa

Geriatras, especialistas em gerontologia e familiares de idosos sabem que, uma vez que o idoso entra no hospital, especialmente se ele tiver comorbidades, a previsão de alta pode estar muito distante. “Nós precisávamos entender por que esses pacientes internam e a gente não tem como inferir a saída. Parece que eles ficam presos nos serviços de saúde e as complicações começam a acontecer”, diz a geriatra Anna Beatriz Galhardi Di Tommaso, do Instituto Toniolo e da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Para enfrentar essa questão, os profissionais do Instituto Toniolo se uniram a outros colegas para criar um protocolo para ajudar as equipes hospitalares a pavimentar os caminhos para uma alta segura, considerando complexidade e gravidade, bem como avaliação funcional do paciente e a escolha do local que irá recebê-lo pós-alta. Assim nasceu o 1⁰ Advisory Board de Transição Hospitalar Segura.

Essa iniciativa brasileira acontece em um momento crucial para melhorar a qualidade da vida da população idosa e para otimizar os custos com saúde, tanto na rede privada como na pública, tendo em vista o envelhecimento demográfico. A Organização Mundial da Saúde já considera as reinternações como um indicador importante a ser monitorado no ambiente hospitalar e que deve ser reduzido por meio de programas específicos. Isso porque as readmissões repetitivas geram riscos aos pacientes e custos desnecessários.

No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que os hospitais credenciados à rede de atendimento de operadoras de plano de saúde informem sobre a reinternação de pacientes. O indicador pode ser considerado na avaliação e cálculo de reajustes nos contratos firmados entre operadoras e prestadores de serviço. Nesse caso, a ANS considera os pacientes readmitidos até 30 dias após a alta. Na literatura internacional, no entanto, não há consenso sobre o tempo para readmissão como indicador – há trabalhos que variam de sete dias a um ano.

Sem previsão de alta

O processo da alta hospitalar para o idoso costuma ser mais complexo do que para os demais adultos, conforme explica a geriatra Ana Beatriz. Isso acontece porque esse perfil de paciente, especialmente aquele com comorbidades, tem mais risco de apresentar alterações cognitivas em longos períodos de internação. E, assim, o tempo no hospital, que poderia ser curto, começa a se prolongar por conta das complicações.

O cenário não é bom para a equipe médica, para o paciente, e menos ainda para seus familiares, que passam a temer levar o parente para casa com mais problemas e dependência do que havia antes da internação – e ter de assumir seus cuidados.

Diante disso, os profissionais do Instituto Toniolo passaram a estudar e a pesquisar, junto a parceiros científicos, entre eles a Nestlé Health Science, a Premium Care e a Acalanto, o que existe em termos de estudos e evidências em outros países em relação a transição e alta hospitalar. Descobriram que há bastante material fora do país, já que muitas instituições e profissionais também têm se debruçado sobre as melhores formas de dar alta de maneira segura para os pacientes. “A literatura internacional é abundante, em especial para alta e transição hospitalar de idosos e/ou doentes crônicos que já é internado com um plano intra-hospitalar com a alta prevista para o momento certo e para o local mais adequado, que pode não ser a residência dele”, diz a médica.

Ficar no hospital esperando para ser direcionado a um modelo de assistência – seja a uma clínica de transição ou no aguardo para implantação de home care em sua própria residência –, pode acabar por deixar o paciente mais limitado e gerar sequelas indesejadas. Ainda, se ele não receber a assistência correta depois da alta, que contemple as demandas e as reabilitações necessárias, o resultado pode ser a readmissão hospitalar em curto período de tempo. “É muito comum que pacientes que passaram longo período hospitalizados e que depois não receberam a assistência necessária, infelizmente, voltem a reinternar uma semana ou dez dias depois, num quadro ainda mais grave, muitas vezes para não sair mais do hospital”, explica a geriatra.

Organização do board

O grupo de estudos levantou, em primeiro lugar, as causas mais comuns que levam o idoso a um grande período de internação: fraturas, doenças ortopédicas, reumatológicas e neurológicas degenerativas. “Principalmente as neurológicas, porque na internação prolongada há grande ocorrência de comprometimento cerebral”, diz Ana Beatriz.

Para dar início, portanto, à elaboração do protocolo, os geriatras já reunidos convidaram outros especialistas a se juntar a eles – neurologistas, neurocirurgiões, fisiatras, paliativistas e hospitalistas – para discutir os motivos de a alta hospitalar não ser dada no momento certo. Aos médicos, juntaram-se especialistas em gerontologia também de diferentes áreas, como fisioterapia, nutrição e fonoaudiologia. “O cuidado da transição hospitalar não é exclusivo do médico”, reforça a geriatra.

Os 20 especialistas se reuniram em maio de 2018 para discutir, em três grupos, as melhores condutas a serem tomadas em casos de acidente vascular cerebral (AVC), doenças neurocirúrgicas e neurodegenerativas. A cada grupo se juntou um médico auditor de convênio. “Com um auditor em cada mesa conseguimos fazer com que o protocolo saísse bem realista, esclarecendo os limites de assistência e serviços que os convênios conseguem ou são obrigados a oferecer, deixando o trabalho mais assertivo”, disse.

Dessa discussão nasceram indicadores intra-hospitalares para que a equipe hospitalar possa elaborar uma alta segura e uma lista de demandas que a equipe de saúde deve levar em conta em relação à complexidade de cada caso, como as chamadas invasões, como gastrostomia, traqueostomia, necessidade de aspiração das vias aéreas, bem como alterações de comportamento. Essas especificidades, por exemplo, exigem cuidados de especialistas mesmo após a alta.  

Além do passo a passo, o grupo também incluiu no documento as opções de cuidados disponíveis para pacientes após a alta. Elas são os hospitais de transição, onde o paciente fica por até alguns meses com reabilitação conduzida e a família sendo treinada para assumir os cuidados, e também os serviços de home care, que podem ter uma função mais hospitalar (internação domiciliar) ou de assistência domiciliar.

O encaminhamento seguro após a alta para AVC, doenças neurocirúrgicas e neurodegenerativas deve levar em conta a escala de Rankin, instrumento de mensuração de incapacidade. Ela vai de 1 (sem incapacidade) a 5 (incapacidade severa). No protocolo, conforme figura abaixo, Rankin de 1 a 3, considerado de baixa complexidade, deve levar em conta se há alta demanda ou baixa demanda de recuperação para decisão do local em que o paciente deve receber cuidados ao sair do hospital. No Rankin 4 e 5, de alta complexidade, também considera alta ou baixa demanda de recuperação para o período pós-hospitalar.

O que há disponível no país

Ana Beatriz diz que o Brasil já tem alguns bons modelos de unidades de transição, mesmo que de forma isolada. O mais comum ainda são os serviços de home care. “Para serem efetivos, o médico precisa saber o que pedir. Se o paciente precisa de fisioterapia diária, não adianta solicitar apenas três vezes por semana porque acha que o convênio não aprovará mais sessões. Não será efetivo e pode gerar uma reinternação. Peça uma internação domiciliar nos primeiros meses, então, porque a readmissão precoce é um grande indicador de falência do momento da alta”. Ou seja, se o paciente vai para casa ou outro local e, em poucos dias, volta ao hospital, é uma evidência de que ele não foi para o local certo – e não necessariamente que alta tenha sido precoce.

O documento elaborado pelo board ainda propõe que se comece a discutir a possibilidade de adotar modelos de cuidados por metas e pacotes de assistência – não por diárias -, aos moldes do que já acontece em alguns serviços nos Estados Unidos.

A médica exemplifica: um paciente, após um AVC, vai precisar, em média, de 120 dias de reabilitação. Sendo assim, o convênio médico já tem essa meta como orientação e, ainda que o paciente saia em poucos dias do hospital, ele terá direito a fazer a fisioterapia, seja em casa ou em uma unidade menos complexa. “É economia e benefícios para todos. Para o convênio, que não arcará com diárias em um hospital de alta complexidade. E o paciente não estará exposto a germes hospitalares.”

Esses “pacotes” fazem com que as condutas sejam mais éticas e racionais, na conclusão do board. “Havendo um guideline, todos se beneficiam, porque fica claro, por exemplo, que não é necessário pedir tomografia duas vezes por semana. Então a conduta é guiada por evidências científicas, não por qualquer outro interesse”.

Segundo a geriatra, essa mudança de mentalidade já começa a acontecer em muitos hospitais, tanto públicos como privados. “Assim não haveria exames pedidos sem necessidade, expondo o paciente e gerando custos desnecessários”, explica.

Apresentação à comunidade

Em outubro de 2018, o grupo apresentou formalmente o 1° Advisory Board de Transição Hospitalar Segura em um evento em São Paulo, mas é agora, em 2019, que terá início uma ampla divulgação dos resultados. A parceria com grandes indústrias como a Nestlé Health Science é que vai garantir a capilaridade da divulgação em todo o país. “Pretendemos assim chegar aos colegas que não estiveram conosco em São Paulo”, conta.

A partir de uma primeira reunião com todos os parceiros, foi elaborada uma separata científica, que será distribuída pela Nestlé. Além disso, o evento de outubro já deu frutos, uma vez que diversos hospitais têm procurado o grupo de especialistas para conhecer mais sobre o protocolo e saber como implantá-lo em seus serviços. O mesmo tem acontecido, segundo a médica, por parte das operadoras de saúde suplementar.  

Ana Beatriz afirma que são muitos os trunfos a serem colhidos com iniciativas desse tipo – e esse é apenas o primeiro protocolo. “O que nós sabemos fazer é ciência e é nisso que acreditamos. Por isso precisamos disseminar esse conhecimento científico para ajudar a assistência e todos juntos pensarmos por que é que o modelo atual está dando errado demais e fazendo sofrer pacientes, familiares e os profissionais de saúde, que também se sentem frustrados”, afirma. “O objetivo é prevenir problemas que poderiam ser evitados, e promover saúde, não reabilitação”.