Por Renata Costa

As demências não são o único acometimento mental dos idosos, mas certamente são, juntamente com a depressão e a ansiedade, os principais transtornos mentais nessa faixa da população. Nos Estados Unidos, uma pesquisa da American Association of Geriatric Psychiatry apontou que 20% da população acima dos 55 anos tem algum tipo de problema de sua saúde mental. Os mais frequentes são comprometimento cognitivo severo e transtornos de humor, como depressão, ansiedade e bipolaridade.

“No Brasil, esses também são os acometimentos mentais mais comuns nos idosos. No entanto, do ponto de vista de alteração mental global, não temos esses números no país, embora tenhamos estudos clássicos – como o estudo populacional na área de demência realizado em Catanduva, município de São Paulo, e o do professor Cassio Bottino, sobre depressão, em São Paulo”, diz Tibor Rilho Perroco, psiquiatra e geriatra do Programa Terceira Idade (Proter), do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-FMUSP).

O estudo realizado em Catanduva pelos médicos Emílio Herrera Junior, Paulo Caramelli e Ricardo Nitrini, publicado em 1998 na Revista de Psiquiatria Clínica, analisou 1.660 pessoas com mais de 65 anos, o equivalente a 25% da população idosa da cidade. Foram diagnosticados 118 casos de demência, uma prevalência de 7,1%, bastante correspondente aos dados encontrados nos países da América Latina e Estados Unidos. Os casos de Alzheimer foram 54,1% do total; de demência vascular, 9,3%; e doença de Alzheimer associada a demência vascular, 14,4%. A prevalência geral de demência foi de 1,3% na faixa entre 65 e 69 anos, e de 36,9% acima dos 84 anos.

O estudo populacional sobre depressão, trabalho de doutorado do psiquiatra Ricardo Barcelos Ferreira, na Faculdade de Medicina da USP, orientado pelo psiquiatra Cassio Bottino (falecido em 2016), do Proter, teve como amostra 1.563 idosos na cidade de São Paulo, sendo 68,7% mulheres e 31,3% homens. Como resultado, 13% foram diagnosticados com depressão – também em concordância com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), que apontam um índice de 10% a 20% dessa doença entre idosos. Só para efeito de comparação, a porcentagem entre a população geral é de 4,4%, ainda segundo a OMS.

O que os números indicam é que as doenças mentais nos idosos merecem atenção. E o que os especialistas veem como um grande desafio é o diagnóstico. “Diferentemente do que acontece com o jovem, a depressão entre idosos às vezes passa despercebida. Os familiares acham que ele só está mais quieto, isolado e sem vontade para fazer as coisas, e acreditam que isso é normal do envelhecimento”, aponta Perroco. Por não ter sintomas tão evidentes como nos jovens, como choro constante ou tristeza demasiada, a depressão nessa faixa etária pode acabar sendo menosprezada.

“Além disso, no idoso, é preciso avaliar se o transtorno de humor não está associado a sintomas iniciais de um quadro de demência. Não é incomum, especialmente nos casos de depressão de início tardio. Por outro lado, as pessoas que sempre tiveram depressão ao longo da vida podem apresentar, no envelhecimento, alguma alteração cognitiva”, explica o psiquiatra.

Embora as estatísticas apontem que a doença de Alzheimer é a demência mais comum, seu diagnóstico preciso é essencial para o manejo do paciente. “O diagnóstico de Alzheimer continua sendo clínico. Vemos muitas reportagens dizendo que há outras demências que podem ser confundidas com Alzheimer, mas, se seguirmos uma análise clínica correta para o diagnóstico diferencial, temos uma relativa segurança, que pode ser confirmada por exames de imagem”, explica a neurologista Sonia Brucki, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ainda que o desejado seja uma ressonância magnética de crânio, a tomografia da região já é suficiente para o diagnóstico, conforme explica Perroco. O psiquiatra salienta ainda que o médico deve começar pelo mais simples. “O profissional deve pedir exames hematológicos para verificar se há déficit de alguma vitamina. A B12, por exemplo, tem menor absorção pelo idoso, e, em baixas concentrações no organismo, pode dar alteração de memória, uma demência reversível. Às vezes, a simples reposição da vitamina já elimina as queixas de memória”, explica. Também é essencial conhecer todos os medicamentos que o paciente usa – algumas queixas podem ser devidas simplesmente à interação ou à prescrição incorreta de algumas substâncias que não devem ser indicadas a idosos.

Com conhecimento clínico e exames em mãos, ainda resta uma dificuldade, segundo Sonia: “Conseguir que o idoso se expresse, e não deixar que o familiar fale por ele. Isso faz toda a diferença para a anamnese”, afirma.

A responsabilidade do profissional de saúde – e não apenas do médico –, segundo a neurologista, é prestar atenção não só ao que o paciente fala, mas também ao seu comportamento, em especial se ele estiver acompanhado de um familiar. “Se ele pergunta várias vezes a mesma coisa durante a consulta, apresenta dificuldade de compreensão em como tomar o remédio ou fazer o exercício, ou tem uma mudança brusca de comportamento entre uma sessão e outra, é preciso encaminhá-lo a um médico especialista”, orienta a médica.

 Mais confusão diagnóstica

Ainda que a incidência seja menor, outros tipos de transtornos mentais podem causar confusão diagnóstica, como demência por corpos de Lewy e esquizofrenia, já que ambas causam alucinações. Segundo Perroco, 3% dos transtornos psicóticos se manifestam após os 60 anos de idade, sendo mais comuns entre as mulheres.

Já a incidência do transtorno afetivo bipolar (TAB) na população em geral é de 2% a 4%, sendo mais comum seu aparecimento na fase adulta jovem. No entanto, os estudos observam que uma porcentagem considerável de pacientes diagnosticados com TAB teve a doença iniciada tardiamente. Uma pesquisa realizada pela University of Western Australia, publicada em 2002 pela International Psychogeriatrics, periódico da International Psychogeriatrics Association, encontrou 8% de pacientes em sua amostra de 6.182 diagnosticados com TAB cujo primeiro episódio da doença ocorreu após os 65 anos. Segundo esse mesmo trabalho, é inconclusivo deduzir que o TAB tardio esteja associado a fatores orgânicos, como demências, outros transtornos de humor e neurológicos, demências e acidentes vasculares cerebrais. Como a forma tardia é mais rara, por vezes é interpretada, apressadamente, como depressão, quando o paciente está na fase de hipomania. A diferenciação, no entanto, é essencial, já que o tratamento medicamentoso da hipomania é diferente daquele da depressão comum.

O psiquiatra cita ainda a depressão vascular, causada por eventos cerebrovasculares – geralmente pequenas lesões causadas por doenças crônicas, como hipertensão e diabetes não controladas ao longo da vida –, como outro diagnóstico que pode ser confundido com a depressão comum.

Dependência e abuso de álcool e drogas também são transtornos

A atual geração de idosos, a dos baby boomers – nascidos após a Segunda Guerra Mundial, até meados dos anos 60 –, presenciou e fez acontecer uma forte mudança de costumes nas décadas de 1960 e 1970. Essa geraçãocarregou consigo seus hábitos e conquistas. O uso de drogas ilícitas, que passaram a ter uma conotação libertária na cultura daquela época, fez parte da vida de muitos desses que hoje são idosos. E pode continuar fazendo, sem que os profissionais de saúde se deem conta. Da mesma forma, o uso de álcool, visto com maior naturalidade do que as drogas pela sociedade em geral, também pode ser um complicador quando em excesso.

Os transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas – drogas ilícitas e álcool inclusos – são parte dos critérios diagnósticos (CID-10) e recebem a letra F seguida de dois números (10 a 19), que indicam a que tipo de substância psicoativa o transtorno está associado.

Beber uma “cervejinha” no final de semana com a família, ou mesmo uma “branquinha” no balcão do boteco, batendo papo com os amigos de longa data, pode ser, portanto, um problema. “Muitas vezes os familiares não se dão conta de que o uso do álcool está demasiado ou inadequado, porque construiu a imagem do idoso como alguém responsável, que cuida da família e que, por isso, não beberia demais”, diz Nathália Klein, psiquiatra e pesquisadora do Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (Cisa).

A especialista cita dados do sistema Datasus para mostrar que o número de internações hospitalares ou óbitos totalmente ou parcialmente atribuíveis ao álcool aumentou desde 2010. Naquele ano, 31,1% das internações poderiam ser atribuíveis ao álcool na faixa etária acima dos 55 anos. Em 2017, o número subiu para 39,1%. Quanto aos óbitos, foram de 55,81% para 62,52%. “Podemos listar, entre essas causas, as quedas – e consequentes fraturas – e o desenvolvimento de doenças crônicas como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares”, diz a psiquiatra. “Além disso, por ser uma população que, devido a doenças crônicas, faz uso de mais medicamentos, a interação com o álcool é problemática, aumentando seus efeitos colaterais, principalmente em se tratando de tranquilizantes, analgésicos, sedativos e antidepressivos”, explica.

O III Levantamento Nacional sobre Uso de Drogas pela População Brasileira, realizado pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) em 2017 e divulgado em 2019, mostra que 35% dos entrevistados de 55 a 65 anos (idade limite da pesquisa) tinham feito uso de álcool em algum momento durante os 12 meses anteriores, e 24,7% nos 30 dias anteriores. Beberam por compulsão (o chamado binge) 11,3% dos entrevistados, o dobro em relação à faixa etária entre 12 e 17 anos. Ao longo da vida, 66,3% dos entrevistados com mais de 55 anos fizeram uso de álcool em algum momento.

E tem mais. Segundo dados de 2010 do Global Burden of Disease (GBD), projeto do Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), da Universidade de Washington, o álcool está entre os dez maiores fatores de risco para o total de doenças, sendo o sétimo no ranking para indivíduos de 50 a 69 anos e o décimo para indivíduos com mais de 70 anos.

O uso nocivo do álcool pela população idosa tem efeitos ainda mais acentuados na comparação com pessoas de outras faixas etárias, já que o envelhecimento pode diminuir a tolerância do organismo a essa substância por uma série de alterações fisiológicas, como mudanças na capacidade de metabolização hepática e função renal, bem como na composição corporal, com maior tendência à desidratação, segundo o estudo Álcool e a Saúde dos Brasileiros Panorama 2019, do Cisa.

O mesmo relatório afirma que, apesar de a incidência de transtornos relacionados ao uso de álcool em idosos ser bastante alta, o diagnóstico é subestimado e os impactos submensurados. Ainda assim, os pesquisadores estimam que de 1% a 3% dos idosos apresentem dependência de álcool, representando uma causa de morbidade física e psiquiátrica.

Segundo Nathália, as pessoas que começaram a beber ainda na juventude apresentam maior risco de desenvolver dependência quando idosas. No entanto, esse não é o único motivo. “Hereditariedade e fatores psicossociais também contam para o desenvolvimento da dependência”, explica.

Perroco acrescenta que é preciso diferenciar o uso abusivo do álcool e a dependência. “Há pessoas, inclusive idosos, que começam a beber para tentar aliviar algum sintoma físico ou psicológico que lhe traga sofrimento. Isso é o uso abusivo. É diferente daqueles que não conseguem deixar de beber álcool diariamente ou apresentam consequências físicas”, explica.

Já quanto às drogas ilícitas, não há dados abrangentes no Brasil sobre seu uso pela população acima de 65 anos. Nos Estados Unidos, a Pesquisa Nacional sobre Uso de Drogas e Saúde, com dados coletados entre 2015 e 2016, indicou que 3% das 17.608 pessoas acima dos 50 anos relataram o uso de maconha no ano anterior. Desses, 92,9% na faixa entre 50 e 64 anos tiveram contato com a droga antes dos 21 anos de idade, e 54,7% entre aqueles com mais de 65 anos. Os pesquisadores da Faculdade de Medicina de Nova York, no entanto, ressaltaram que não é possível afirmar que o uso tenha sido contínuo desde a juventude.

Por aqui, o levantamento da Fiocruz de 2017, divulgado em 2019, aponta que 1,1% dos entrevistados entre 55 e 65 anos (idade limite da pesquisa) fez uso de alguma droga ilícita nos 12 meses anteriores à pesquisa, e apenas 0,2% nos 30 dias anteriores. Quando questionados sobre o uso alguma vez na vida, o índice foi de 4,2%. Essa pesquisa considerou as seguintes drogas: maconha, haxixe ou skank; cocaína em pó; crack e similares; solventes; ecstasy/MDMA; ayahuasca; LSD; quetamina e heroína. Os pesquisadores fazem a ressalva de que não é possível inferir sobre o uso acima dos 65 anos devido a esse limite da faixa etária considerada.

Especificamente em relação ao uso de crack, a Pesquisa Nacional sobre o Uso de Crack, também realizada pela Fundação Oswaldo Cruz, em 2014, aponta que, dos usuários dessa droga, cerca de 3% são idosos, a maioria do sexo masculino. Em ambas as pesquisas, o perfil principal é do sexo masculino e com baixa escolaridade.

Se muitas vezes a família é conivente com a situação – por ignorância ou outros motivos –, é fundamental que o profissional de saúde tente descobrir, na anamnese, o uso de álcool ou outras drogas por parte do idoso. “O problema do uso, mesmo que controlado, de drogas, ou do álcool, que é mais comum, é sua associação com medicamentos, que pode prejudicar o raciocínio e o equilíbrio”, afirma Valmari Cristina Aranha, psicóloga do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e especialista em gerontologia. “O profissional de saúde precisa perguntar sobre esse uso, sem medo de o idoso se ofender, porque é importante saber”, diz.

No caso do álcool, não basta perguntar se o paciente faz uso e contentar-se com a resposta de “uso social”. “O que cada um quer dizer com a expressão “bebo socialmente” pode variar demais”, diz Nathália, do Cisa. É necessário ir além na conversa com o paciente para esclarecer o padrão de consumo, a fim de saber se o uso está abusivo e, a partir da descoberta, trabalhar a dependência ou as demais causas para o uso.

DOSE E PADRÃO DE CONSUMO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece que a dose padrão contém 10 g de álcool puro, mas essa definição difere entre os países. No Brasil, a partir de pesquisas científicas, o Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (Cisa) considera a dose correspondente a 14 g de álcool puro. Na prática, isso equivale a 350 ml de cerveja (média de 5% de álcool), uma taça de 150 ml de vinho (cerca de 12% de álcool) ou 45 ml de destilado (vodca, uísque, cachaça, gim, tequila, rum, com cerca de 40% de álcool).A partir da dose, é possível estabelecer os padrões de consumo. Para o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, citado nos documentos do Cisa, o limite diário para os homens é de quatro doses por dia, sendo, no máximo, 14 doses semanais. Para as mulheres e idosos acima dos 65 anos, esses números são, respectivamente, três e sete doses. O Cisa segue, ainda, o que a OMS preconiza: não há um nível seguro para o uso de bebidas alcoólicas, pois mesmo pequenas doses podem estar associadas a riscos significativos. No entanto, conhecer o que as instituições entendem como dose e padrão pode ser de grande ajuda para compreender se a resposta “bebo socialmente” a que se refere o paciente é ou não nociva, bem como se coloca em risco, por meio de interação medicamentosa, algum tratamento ao qual ele esteja sendo submetido.

Desafios do tratamento e psicoterapia

O tratamento dos diversos tipos de transtornos mentais no idoso deve ser feito com cautela, porém sem medo de prescrever medicamentos, por parte do médico. Interações medicamentosas e problemas de absorção normais devido à idade são algumas das questões a serem consideradas no momento da prescrição, assim como o conhecimento quanto ao uso de álcool e drogas. “Todo o tratamento precisa considerar o processo metabólico do idoso para que o medicamento escolhido tenha menos efeitos colaterais e seja efetivo”, diz Perroco. “Por isso, o profissional precisa buscar um treinamento específico para entender as substâncias que podem ser usadas, a dose e a associação”, afirma.

Quando se trata de depressão, a neurologista Sonia aponta ainda que algumas medicações não devem ser usadas por seu efeito deletério à cognição. “Um antidepressivo que funciona bem para um jovem talvez não possa ser utilizado pelo idoso por seu efeito anticolinérgico”, explica.

Além do medicamento, Perroco e Sonia defendem que, sempre que possível, o médico encaminhe o paciente para psicoterapia. “O idoso com cognição preservada será beneficiado com a psicoterapia. Em alguns casos de ansiedade, ela é, inclusive, essencial para que a medicação faça efeito”, explica o psiquiatra.

A psicóloga Deusivânia Falcão, da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP), acredita que, embora a psicoterapia no envelhecimento não seja muito divulgada, é uma forma efetiva para promover a saúde. “Ela pode contribuir, por exemplo, para que a pessoa idosa elabore o rompimento de vínculos e a construção de outros,  reavaliando os ganhos e as perdas presentes em sua trajetória. Por falta de informação ou até mesmo por preconceito, muitos optam pela saída mais fácil: o uso de medicamentos. Porém, a situação poderia ser mais bem resolvida com a psicoterapia ou com o uso de medicamento aliado à psicoterapia”, afirma.

Uma dificuldade para a procura da psicoterapia nessa faixa etária pode ser a timidez, explica a psicóloga. “Os idosos podem ser menos propensos a falar sobre o que estão sentindo pela crença de que os sintomas desaparecerão ‘com o tempo’ ou de que tal verbalização é um sinal de fraqueza. Por isso, é comum eles tenderem a expressar sintomas psiquiátricos por meio de queixas somáticas”, afirma.

O preconceito em relação à eficácia da psicoterapia, no entanto, ainda persiste mesmo nos meios clínicos e acadêmicos. Deusivânia atribui isso aos estigmas ainda presentes em relação à velhice. Alguns estudos têm sido feitos para avaliar as intervenções psicológicas nessa fase. Uma pesquisa realizada no Centro de Medicina do Idoso do Hospital Universitário de Brasília com idosas em atendimento em grupo, com média de idade de 70,9 anos, registrou que as participantes manifestaram a percepção de mudanças pessoais (aumento da autoestima, sensação de bem-estar, melhora na memória e nas dores, entre outras) e interpessoais (melhor aceitação dos problemas familiares, reduzindo o sofrimento pessoal em relação a isso) com a psicoterapia. O estudo foi publicado em 2010 no livro Idosos e Saúde Mental (organizado por Deusivânia e Ludgleydson Fernandes de Araújo), da editora Papirus.

AUMENTA A TAXA DE SUICÍDIO DE PESSOAS ACIMA DOS 70 ANOS

Outra forma possível de observar o tamanho do problema em relação à saúde mental dos idosos no país é olhar para a taxa de suicídio e de tentativas – fato relacionado pelos especialistas como tendo relação direta com as questões mentais, em especial quadros depressivos. No Brasil, o número de suicídios de idosos tem aumentado, ainda que seja bem menor que o dos americanos. Segundo os dados mais recentes do Ministério da Saúde, que datam de 2017, do Boletim Epidemiológico de Tentativas e Óbitos por Suicídio no Brasil, nos seis anos anteriores a média de suicídio acima dos 70 anos foi de 8,9 mortes por 100 mil. A média nacional, incluindo todas as faixas etárias, é de 5,5 por 100 mil. São os homens com mais de 70 os mais afetados. Nessa faixa etária, o risco para eles é seis vezes maior, se comparado ao das mulheres.

Nos Estados Unidos, os números são ainda maiores – a média é de 31 suicídios por 100 mil mortes entre homens acima dos 65 anos e, entre as mulheres, 5 a cada 100 mil, segundo o National Institute of Mental Health.