Atualização científica

Covid-19 em instituições de longa permanência para idosos

Paulo José Fortes Villas Boas  – Professor associado da Disciplina de Geriatria do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista; especialista em geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia e pela Associação Médica Brasileira

Patrick Alexander Wachholz  – Professor doutor do Programa de Pós-Graduação em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista

 A rápida disseminação da Covid-19 precipitou inicialmente crise de saúde pública sem precedentes em países de alta renda e está afetando igualmente os países de renda média ou baixa – por vezes com taxas de letalidade até mais significativas.  Entre os grupos mais acometidos pela Covid-19 temos os portadores de doenças crônicas, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e as cardiovasculares, idosos frágeis e residentes de instituições de longa permanência para idosos (ILPIs)(Wang et al. 2020; D’Adamo, Yoshikawa, e Ouslander 2020).

A vulnerabilidade das ILPIs a surtos de doenças respiratórias, incluindo influenza e outros coronavírus humanos, é bem reconhecida de episódios pandêmicos anteriores (McMichael et al, 2020). Diversos fatores guardam relação com essa maior vulnerabilidade, destacando-se a elevada prevalência de fragilidade e dependência funcional nessa população, a imunossenescência associada a idades mais avançadas, o contato próximo com terceiros (cuidadores e profissionais) e outros coabitantes, e o impacto de comorbidades crônicas em estágios avançados, incluindo as síndromes demenciais (D’Adamo, Yoshikawa, e Ouslander 2020; Fallon et al. 2020; Moraes 2020).

A infecção pelo coronavírus aumenta o risco de evolução para desfechos negativos nas pessoas idosas, como hospitalização, perda da capacidade funcional e óbito, particularmente as portadoras de fragilidade e com multimorbidades (CDC 2020; Andrew et al. 2020). Em pessoas idosas, as formas graves da Covid-19 se associam com aumento linear nas taxas de mortalidade com idade: na faixa etária entre 60-69 anos é de 3,6%, e naqueles com mais de 80 anos, de 14,8% (Fallon et al, 2020; Zhou et al, 2020).

Os idosos acometidos pela Covid-19 podem apresentar sintomas semelhantes aos mais jovens, como febre, tosse, dispneia e fadiga, mas também sintomas atípicos, como alteração da cognição, delirium e piora da capacidade funcional, à semelhança do observado em outras condições (Wang et al. 2020; Aprahamian e Cesari 2020).

Como os idosos de ILPIs apresentam manifestações atípicas no curso de infecções respiratórias, isso pode contribuir para o atraso no diagnóstico dos casos suspeitos. Esses achados têm implicações importantes para o controle de infecções, pois intervenções recomendadas para prevenção da transmissão da Covid-19 dependem principalmente da presença de sinais e sintomas para identificar e isolar os residentes que podem estar infectados. Um estudo mostrou que os residentes assintomáticos ou pré-sintomáticos desempenham papel importante na transmissão nessa população de alto risco (Kimball et al, 2020).

Dados de 30 de junho de 2020 relatam que no Canadá os idosos residentes em ILPIs representaram mais de 80% do total de óbitos por Covid-19 registrados no país (Comas-Herrera et al. 2020). As mortes por Covid-19 também foram mais significativas para a população residente em ILPIs na Alemanha (com 39% do total de óbitos), Austrália (31%), Bélgica (64%) e França (49%)(Comas-Herrera et al. 2020). Nos Estados Unidos ocorreram 50.185 mortes de residentes de ILPIs (45% do total de mortes por Covid-19), enquanto na Inglaterra cerca de 41,5% das ILPIs foram acometidas por surtos da doença (Public Health England 2020).

A transmissibilidade do SARS-CoV-2 nas ILPIs mostra-se superior a 60% (Gandhi, Yokoe, e Havlir 2020; Kimball et al. 2020). Um estudo realizado em ILPI americana sugere que mais da metade da população com infecções confirmadas por Covid-19 eram assintomáticas ou pré-sintomáticas no momento da realização da testagem laboratorial (Arons et al. 2020). Do mesmo modo, dados belgas sugerem que 73% dos profissionais e 69% dos residentes que testaram positivo para Covid-19 eram assintomáticos (Comas-Herrera, 2020).

Um estudo mostrou que, dezesseis dias após a detecção do primeiro caso de Covid-19 em ILPI, a prevalência de infecção confirmada por exames laboratoriais era de 30,3% entre os residentes, a despeito da adoção de medidas de prevenção e controle de infecções após a detecção do caso índice (Kimball et al. 2020). Muitos dos residentes com resultados positivos eram assintomáticos no momento do teste e portanto, não foram isolados, o que provavelmente contribuiu para a disseminação do surto nessa investigação (Kimball et al. 2020).

Não há dados oficiais sobre o impacto da pandemia de Covid-19 nas ILPIs brasileiras. As informações disponíveis sugerem que a letalidade da infecção nessa população seja superior a 18% (Wachholz et al. 2020). As ILPIs informais e não registradas, as de menor porte e as localizadas em áreas economicamente menos privilegiadas estariam em maior risco.

É de fundamental importância considerar que, em vez de apenas registrar a quantidade de óbitos pela Covid-19 nas ILPIs, seria melhor reconhecer o perfil dos residentes que evoluíram com óbito, relatando características como funcionalidade e fragilidade. As atuais barreiras e obstáculos para que se reconheçam esses dados precisam ser enfrentadas tanto em nível local quanto nacional.

Com a finalidade de orientar as ILPIs no enfrentamento da Covid-19, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, por meio de sua Comissão Especial Covid-19, publicou o documento “Recomendações para Prevenção e Controle de Infecções por Coronavírus (SARS-Cov-2) em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI)”,  O documento recomenda que as ILPIs elaborem planos de ação e vigilância adaptados às características de cada instituição, visando a evitar o surgimento local de contaminação e surtos da doença provocada pela Covid-19.

Os principais tópicos recomendados, apresentados de forma resumida nas tabelas 1 e 2, são:

Tabela 1. Recomendações ao Gestor

  • Definir o profissional responsável pela organização dos fluxos e do plano de ações.
  • Suspender visitas para reduzir o risco de transmissão.
  • Realizar atividades de treinamento para educação em saúde direcionadas aos profissionais da área de saúde (PAS), cuidadores e demais profissionais da instituição, e para os residentes sobre as medidas preventivas (higienização das mãos) e utilização de equipamentos de proteção individual.
  • Organizar áreas para isolamento respiratório de residentes sintomáticos.
  • Disponibilizar dispensadores com solução de álcool em gel 70%.
  • Disponibilizar produtos para higienizar as mãos nos banheiros e lavatórios.
  • Suspender as saídas dos idosos das ILPIs.
  • Disponibilizar visitas virtuais por meio de vídeos e ligações telefônicas.
  • Restringir atividades em grupo e circulação nas áreas coletivas.
  • Restringir visita de profissionais e voluntários que prestam serviços não essenciais periódicos.
  • Em caso de visita/entrada de fornecedores e profissionais da saúde na instituição, orientar os visitantes a usar máscara facial e restringir a sua visita apenas ao local da pessoa a ser visitada e a realização de outras medidas. Em caso de visita de familiar, manter distanciamento de 2 metros, em área aberta com ventilação natural, e utilizar de máscaras de proteção.

Tabela 2. Medidas Físicas, Higiênicas e de Limpeza

  • Manter ambientes arejados com ventilação natural.
  • Garantir limpeza adequada (com álcool 70% ou solução com hipoclorito de sódio a 1%) e frequente das superfícies e espaços, sobretudo de superfícies muito tocadas e equipamentos que sejam compartilhados (maçanetas, controles de TV, barras de proteção e corrimãos, entre outros).
  • A equipe de limpeza deverá receber treinamento e informações antes de fazer a primeira entrada no dormitório e deverá usar equipamento de proteção individual apropriado.
  • O processo de limpeza e desinfecção de todas as superfícies deve ser realizado com álcool 70% para materiais de uso compartilhado ou hipoclorito de sódio a 1%. No caso de a superfície apresentar matéria orgânica visível, deve-se inicialmente proceder à retirada do excesso da sujidade com papel/tecido absorvente e posteriormente realizar sua limpeza e desinfecção.
  • Atentar para as recomendações previstas na Norma Regulamentadora 32 (NR 32) para segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde
  • A higienização das mãos deverá ser realizada antes e imediatamente após qualquer toque no morador. Após o uso de luvas, a higiene de mãos é igualmente obrigatória.

Conclusões

A pandemia da Covid-19 atinge particularmente idosos frágeis e/ou residentes de ILPIs, colocando os profissionais de saúde diante de desafios médicos e éticos. Diretrizes de diferentes países recomendam a avaliação da capacidade funcional e da fragilidade para a tomada de decisões sobre os cuidados a serem dispensados nos residentes de ILPIs com suspeita ou caso confirmado de Covid-19.

Como relatado, têm ocorrido surtos de Covid-19 em ILPIs. Essas instituições devem estar bem preparadas para gerenciar a doença, devido à alta transmissibilidade (Lai et al. 2020). Medidas de enfrentamento devem ser estabelecidas e rigorosamente seguidas na tentativa de impedir que a doença entre nessas instalações e determine um surto.

Referências bibliográficas:

  1. Andrew, Melissa, Samuel D. Searle, Janet E. McElhaney, Shelly A. McNeil, Barry Clarke, Kenneth Rockwood, e David J. Kelvin. 2020. “COVID-19, Frailty and Long-Term Care: Implications for Policy and Practice”. Journal of Infection in Developing Countries 14 (5): 428–32. https://doi.org/10.3855/jidc.13003.
  2. Aprahamian, I., e M. Cesari. 2020. “Geriatric Syndromes and SARS-Cov-2: More than Just Being Old”. The Journal of Frailty & Aging 9 (3): 127–29. https://doi.org/10.14283/jfa.2020.17.
  3. Arons, Melissa M., Kelly M. Hatfield, Sujan C. Reddy, Anne Kimball, Allison James, Jesica R. Jacobs, Joanne Taylor, et al. 2020. “Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility”. The New England Journal of Medicine 382 (22): 2081–90. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008457.
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  12. Moraes, Edgar Nunes de. 2020. “Covid-19 nas instituições de longa permanência para idosos: Estratégias de rastreamento laboratorial e prevenção da propagação da doença.” 2020. http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/covid19-nas-instituicoes-de-longa-permanencia-para-idosos-estrategias-de-rastreamento-laboratorial-e-prevencao-da-propagacao-da-doenca/17631?id=17631.
  13. Public Health England. 2020. “Covid-19: Guidance on Residential Care Provision.” GOV.UK. 13 de março de 2020. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-residential-care-supported-living-and-home-care-guidance/covid-19-guidance-on-residential-care-provision.
  14. Wachholz, Patrick Alexander, Cleusa P. Ferri, Elaine Mateus, Fabiana da Mata, e Deborah Oliveira. 2020. “The Covid-19 Situation in Brazilian Care Homes and Actions Taken to Mitigate Infection and Reduce Mortality”. Resources to Support Community and Institutional Long-Term Care Responses to COVID-19. 29 de junho de 2020. https://ltccovid.org/2020/06/29/the-covid-19-situation-in-brazilian-care-homes-and-actions-taken-to-mitigate-infection-and-reduce-mortality/.
  15. Wang Lang, Wenbo He, Xiaomei Yu, Dalong Hu, Mingwei Bao, Huafen Liu, Jiali Zhou, e Hong Jiang. 2020. “Coronavirus Disease 2019 in Elderly Patients: Characteristics and Prognostic Factors Based on 4-Week Follow-Up.” The Journal of Infection 80 (6): 639–45. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.019.