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Autonomia e final de vida: quem está no comando na idade avançada?

Autonomia e final de vida: quem está no comando na idade avançada?

Naira Hossepian Salles de Lima Hojaij

Médica assistente do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); doutora em ciências pela USP.

Reinaldo Ayer de Oliveira

Docente de bioética do Departamento de Medicina Legal, Ética Médica, Bioética, Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); coordenador do Grupo de Pesquisa em Bioética, Direito e Medicina da FMUSP.

 

Caso clínico

Paciente de 86 anos, sexo masculino, mecânico aposentado, natural de São Paulo (SP), católico, escolaridade de quatro anos, mora com esposa e tem quatro filhos.

Em acompanhamento com nefrologista e geriatra, apresenta diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica, insuficiência arterial periférica e doença renal crônica. Na avaliação clínica e geriátrica, seu estado é considerado pré-fragil (velocidade de marcha e força de preensão palmar reduzidas), com limitação na funcionalidade (atividades básicas de vida diária preservadas e limitação para atividades instrumentais fora de sua residência por limitação física), mas sua capacidade cognitiva é preservada. Faz uso de medicamentos de forma regular (hidralazina, anlodipino, atorvastatina, alopurinol, AAS, vitamina D).

Nas últimas consultas com nefrologista vem apresentando piora da função renal, atualmente com clearance de creatinina estimado de 16,2 ml/minuto, acidose metabólica e hiperpotassemia. Seu nefrologista recomenda início de programação de hemodiálise, mas o paciente insistentemente recusa a indicação e diz que prefere continuar vivendo até quando seu corpo aguentar. Os filhos gostariam que ele mudasse de opinião e pedem ajuda ao seu geriatra.

 

A autonomia reafirma a dignidade humana, na medida em que proporciona ao indivíduo a liberdade imprescindível de dispor de si próprio (de sua existência e de seu corpo). Entendida como um dos princípios bioéticos fundamentais, segundo Beauchamp e Childress, 1989, indivíduos autônomos são capacitados para deliberar sobre suas escolhas pessoais e devem ser respeitados pela sua capacidade de decisão.

O envelhecimento traz um potencial estado de vulnerabilidade. Quanto mais vulnerável o indivíduo se torna ao longo dos anos, mais afastado da plena autonomia ele estará. Na medida em que fazer o bem (beneficência) é o fim maior dos cuidados em saúde, o respeito à autonomia do paciente poderá ser limitado em maior ou menor grau nos casos de aumento da vulnerabilidade do idoso.

O processo de envelhecimento é, do ponto de vista biológico, um declínio tempo-dependente de funções orgânicas. Porém, como Simone de Beauvoir postulou em seu livro A Velhice, “não é um fenômeno linear, é um processo lento e individual, onde a relação com o tempo é vivida diferenciadamente”. Segundo a autora, “a velhice é permeada de acometimentos de ordem psicossocial e ambiental ao longo da vida, tornando-a mais heterogênea ainda. Deve ser entendida como uma transformação do ser humano, que não pode ser evitada e que, de certa forma, é uma vitória em relação ao fim da vida. É necessário que se reconheça a vulnerabilidade dessa população, se quisermos assumir em sua totalidade a nossa condição humana”.

A vulnerabilidade do ser humano pode ser entendida como incapacidade significativa de proteção de seus próprios interesses (Henk ten Have, 2009). A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos da Unesco de 2005, em seus artigos 7 e 8, enuncia a obrigatoriedade do respeito pela vulnerabilidade humana, bem como pela integridade pessoal. Segundo a Declaração, grupos particularmente vulneráveis devem ser protegidos sempre que a inerente vulnerabilidade humana se encontre agravada por circunstâncias várias. O ser vulnerável é alguém que possui cidadania frágil, que não consegue exercer seu direito à integridade física e psicológica como condição de acesso à plenitude existencial em sociedade. Nesse sentido, Almeida diz que “reconhecer a vulnerabilidade da pessoa idosa significa reconhecer em todos nós a beleza da vida”, e que “é justamente no auge da maturidade que as questões da autonomia e vulnerabilidade se cruzam e provocam conflitos éticos”.

A vulnerabilidade e a redução da autonomia são fenômenos que podem estar ou não associados. Quando a perda da autonomia passa a ser irreversível, além de vulnerável o indivíduo passa a ser suscetível a um sofrimento ainda maior. No espectro do processo de envelhecimento, quando o idoso tem plenas capacidades físicas, mentais e psicossociais, a autonomia é plena e a vulnerabilidade torna-se não perceptível. Esse é o envelhecimento chamado saudável ou bem-sucedido. No outro extremo, um envelhecimento com deteriorações que levam a incapacidade e prejuízo funcional traz alta vulnerabilidade ao idoso, reduzindo sua autonomia de maneira significativa. Em situações de hospitalização por insultos agudos, a piora da vulnerabilidade e a perda de autonomia podem acontecer de maneira rápida e com impacto negativo ainda maior.

A autonomia é uma propriedade constitutiva da pessoa humana, construída durante seu desenvolvimento moral desde o nascimento e estabelecida quando o sujeito se torna apto a tomar decisões por si mesmo. Segundo Kant, o indivíduo, enquanto autônomo, toma decisões e age conforme as normas e os valores que escolheu. A autonomia, nesse caso, está associada à liberdade individual, embasada na vontade. De outro modo, podemos seguir o pensamento utilitarista de Bentham e Mill, no qual a autonomia se embasa no agir útil, e não na vontade do sujeito. Desse modo, na concepção utilitarista, infringir o princípio de autonomia pode ser justificado quando existem outros objetivos desejáveis, se estes forem úteis e necessários para a proteção da pessoa. O utilitarismo permite, portanto, que em situações de vulnerabilidade da pessoa, como no caso de doença, em que a capacidade de autonomia esteja diminuída, algum grau de paternalismo possa ser aceito. Segundo o principialismo bioético de Beauchamp e Childress, as pessoas devem ser respeitadas quanto à sua autonomia, e para aquelas cuja autonomia esteja diminuída (vulneráveis), a proteção deverá ser instituída. O reconhecimento da própria vulnerabilidade, é, portanto, para o indivíduo, o fortalecimento dos limites de sua autonomia e liberdade de escolha, o que é necessário para sua própria proteção.

Quando, portanto, iremos respeitar a autonomia do idoso na tomada de decisão clínica?

A tomada de decisão clínica é um processo de construção de uma relação médico-paciente bem constituída, com respeito, empatia e comunicação adequadas, num acompanhamento longitudinal, em que o médico conquistará a confiança do paciente necessária para o respeito à autonomia e envolvimento da pessoa na tomada de decisão sobre sua saúde ou sua vida. Para tal, é necessário que o médico exercite o compartilhamento de caminhos propostos segundo sua capacidade técnica para o melhor benefício do paciente. Nesse modelo de decisão compartilhada, onde a relação médico-paciente deixa de ser paternalista e passa a ser deliberativa, é fundamental que o foco da atenção à saúde envolva prioritariamente os objetivos escolhidos pelo paciente. A anamnese, portanto, deve ser ativa na busca dos valores daquele paciente, que estarão envolvidos na escolha do melhor caminho para a sua saúde. Desse modo, ao final do processo, de um lado o paciente traz a confiança na relação, de outro o médico traz a consciência de estar fazendo o melhor na tomada de decisão. Em nosso entendimento, esse é o caminho do exercício do respeito à autonomia nas situações clínicas que envolvem idosos em situações diversificadas de vulnerabilidade e autonomia. Quando a autonomia está por demais reduzida, o médico poderá auxiliar, pela confiança instituída ao longo do tempo, na escolha do melhor caminho de proteção ao paciente, baseando-se nos valores construídos e guardados dentro de uma boa relação, mesmo que esses valores estejam registrados num passado remoto e não mais na consciência plena atual do paciente. Assim sendo, a autonomia do idoso para as decisões que envolvem sua saúde deverá ser sempre respeitada, salvo nas situações em que existe um prejuízo claro à beneficência máxima ao paciente.

No presente caso em discussão, segundo as evidências científicas mais recentes sobre a indicação de métodos dialíticos em muito idosos com fragilidade, existem controvérsias se existe o benefício da hemodiálise em termos de sobrevida, qualidade de vida e manutenção ou melhora de funcionalidade. Desse modo, se nem mesmo o benefício máximo podemos garantir ao paciente com o método indicado de substituição de órgão, há que se respeitar sua decisão mais íntima e pessoal, em plena capacidade cognitiva, na escolha de manutenção clínica sem diálise, desde que sejam comunicadas e debatidas todas as possíveis consequências dessa escolha, incluindo sintomas físicos indesejáveis.

Referências bibliográficas:

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