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Choosing Wisely Brasil e SBGG: escolhas sensatas para a saúde do idoso

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Renato G. Bandeira de Mello

Médico geriatra; doutor em cardiologia e ciências cardiovasculares (UFRGS); professor adjunto do Departamento de Medicina Interna Famed/UFRGS; diretor científico da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; membro da Choosing Wisely Brasil e da Choosing Wisely International.

 

O incremento significativo da sobrevida humana talvez seja a maior conquista conjunta da espécie Homo sapiens. A redução da mortalidade precoce é consequência direta de diversos fenômenos sociais e da melhoria das condições de vida, tais como urbanização, moradia segura, saneamento básico e melhor acesso a alimentos – cuidados primordiais que trouxeram “saúde” às pessoas1. A partir do final do século XIX, sobretudo em meados do século passado, somam-se aos referidos fatores o aprimoramento das ciências médicas e a implementação de tecnologias que permitiram melhores cuidados e controle de doenças: vacinas, antibióticos, cirurgias, exames de imagem, medicamentos, terapia substitutiva renal, ventilação mecânica invasiva, intervenções coronarianas, exames laboratoriais, além de tantas outras possibilidades diagnósticas e terapêuticas. Há como viver mais mesmo quando doenças (agudas e/ou crônicas) se instalam e aprendemos a postergar cada vez mais a morte2. A expectativa de vida aumentou mais em quase todos os cantos do mundo (OMS)3. E agora queremos mais… Mas será que “mais” é sempre melhor? Em alguns cenários, a resposta é não.

A disponibilização farta de recursos, as demandas dos pacientes, os incentivos financeiros, a “medicina defensiva”, a busca incessante por sensação de controle4, os distintos vieses cognitivos imputados no raciocínio clínico e na tomada de decisão5, assim como a irracionalidade prescritiva, trouxeram consigo um paraefeito não intencional de proporções inimagináveis: o overuse. Ainda sem uma tradução amplamente aceita, o overuse caracteriza-se pela utilização de recursos diagnósticos ou terapêuticos que podem, com maior probabilidade, causar mais danos do que benefícios6. Há outras potenciais aplicabilidades ao termo, como, por exemplo, condutas médicas tomadas sem o devido embasamento científico. Adicionalmente, autores têm proposto a segmentação do conceito em overdiagnosis e overtreatment, referindo-se a exames diagnósticos, procedimentos e tratamentos de baixo valor agregado ao paciente. Sim, são diversas as condutas frequentemente aplicadas na prática que prescindem de evidência científica de demonstração de benefício. Ainda pior, há muitas outras que criam hordas de doentes rotulados com patologias que nunca trarão impactos à sobrevida ou qualidade de vida. Mais graves ainda são aquelas condutas que causarão dano iatrogênico e que não tinham potencial para fazer bem7.

O overuse, já entendido como um grande problema de saúde, tem sido amplamente estudado, e números alarmantes estão já publicados8. Estima-se que 46% dos testes cardíacos pré-operatórios realizados em pacientes de baixo risco sejam desnecessários; cerca de 40% das ressonâncias magnéticas para avaliação de dor lombar não deveriam ter sido solicitadas; 30% das angiografias coronarianas e 20% das intervenções percutâneas representariam uso inapropriado desse importante e caro recurso7. E o maior exemplo de overdiagnosis vem da Coreia do Sul, que, após instituir um amplo programa de triagem populacional para câncer de tireoide através de ultrassom, aumentou em 15 vezes o número de pessoas identificadas com neoplasia papilar da glândula sem que houvesse qualquer modificação nas taxas de mortalidade pela doença. Os dados permitem estimar que 99% dos diagnósticos identificados pela estratégia de rastreamento sejam overdiagnosis, neste caso específico, de uma condição que jamais causaria doença clinicamente relevante em quase a totalidade dos agora rotulados “portadores de câncer”9.

Entretanto, o mais palpável desperdício de recurso é a prescrição indevida de medicamentos antibióticos. Tratamento de infecções virais de vias aéreas, bacteriúria assintomática (que parte de overdiagnosis de um exame de cultura inapropriadamente solicitado) e diarreia aguda em crianças são claros exemplos do uso irracional de antibacterianos. Não há só risco de dano individual nesses casos; há risco de indução de resistência bacteriana e inutilização de um dos maiores recursos para incremento da vida já criados pelo homem.

Contudo, podemos pensar no problema de uma forma mais ampla, sem nos resignarmos ao pensamento dicotômico de que algo é sempre bom ou sempre ruim. Determinados testes e procedimentos podem ter papel preponderante em determinados cenários clínicos, ser de baixo impacto ou irrelevantes em outras situações, ou até mesmo fazer mais mal do que bem em determinados grupos de pacientes. Há definitivamente que se mesclar conhecimento técnico, científico e, o mais importante, a partir disso entender o tamanho de efeito para que se eduquem as pessoas de maneira que a decisão compartilhada verdadeira seja possível. Porém, não é nada fácil encontrarmos ferramentas (e, muitas vezes, tempo) para superarmos nossos ancoramentos a ensinamentos e paradigmas passados. Talvez seja mais duro ainda enfrentarmos o viés cognitivo que faz crer que todo paciente testado está mais seguro e que todo tratamento prescrito trará benefício – a ilusão de tratamento5.

Buscar debates profundos sobre as práticas usualmente aplicadas para promoção de saúde e controle de doenças é certamente o melhor caminho. É imperativo refletir sobre diferentes situações, em que tanto condutas ativas ou expectantes podem representar o cuidado mais apropriado – equivalente ao que se descreve na literatura internacional como right care e high-value care –, em que não há exageros em direção ao overuse, ou a sua antítese, o underuse (situação em que condutas necessárias não foram indicadas). O debate aberto, reflexivo, respeitoso e positivo entre pares e entre profissionais da saúde e seus pacientes sobre essas situações deve ganhar espaço e permear o processo decisório quando o assunto é diagnóstico e tratamento.

Diante disso, para estruturar ações facilitadoras para o entendimento e prevenção do overuse, a American Board of Internal Medicine (ABIM) lançou, em 2012, a iniciativa Choosing Wisely®, com o intuito de promover conversas entre pacientes e seus médicos sobre cuidado apropriado. Para tanto, quatro premissas básicas deveriam ser respeitadas:

  • Conduta baseada em evidência científica;
  • Evitar duplicidade de exames e procedimentos já realizados;
  • Cuidados livres de dano (benefício maior do que risco);
  • Conduta verdadeiramente necessária.

O método de desenvolvimento empregado pela iniciativa baseia-se na parceria com organizações e sociedades representativas de especialidades médicas para que essas provoquem seus integrantes a identificar testes, exames, procedimentos ou tratamentos comumente indicados em seus próprios campos de atuação cuja necessidade pudesse ser questionada ou discutida pelos provedores de cuidados e pelos pacientes10. Assim, através de linguagem reversa do usual, listas de recomendações do que NÃO FAZER e do que deveria ser EVITADO foram construídas, publicadas e, muito mais importante, implementadas. O objetivo inicial de provocar pacientes a questionar seus médicos ganhou novos horizontes com o passar dos anos. Atualmente as campanhas de “Escolhas Sensatas” são instrumentos de educação médica continuada, tema de ensino na graduação e um norte para a construção de protocolos hospitalares voltados a qualidade e segurança assistencial. A iniciativa se espalhou para o mundo e está presente em diversos países, incluindo o Brasil desde 2014. Já são diversas listas de recomendações para escolhas sensatas publicadas por sociedades de especialidades e hospitais do país.

Uma das parceiras mais produtivas da Choosing Wisely Brasil (CWB) é a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). São muitas as razões que fortalecem essa identificação entre as partes. Geriatras e especialistas em gerontologia são profissionais treinados para pensar em risco iatrogênico desde o princípio de sua formação na área. Entre as especificidades daqueles que cuidam da saúde do idoso está a constante ponderação entre riscos e benefícios de exames, procedimentos e tratamentos. A preocupação com condutas que possam causar danos ao paciente e potencializar os impactos do envelhecimento sobre a pessoa idosa também é frequente alvo de questionamento, como a imobilização e a contenção mecânica de pacientes hospitalizados e a passagem ou retardo de retirada de sondas urinárias. Tais questões estão enraizadas no raciocínio desses profissionais. Pensar nos riscos das condutas é quase intuitivo, automático, tanto que a iatrogenia (dano não intencional causado por condutas) é um dos “gigantes da geriatria e da gerontologia”11. Além disso, pacientes mais velhos estão frequentemente sub-representados em estudos clínicos, portanto as evidências científicas para tratamentos farmacológicos, quimioterápicos e cirurgias não são robustas, sobretudo entre idosos frágeis. Entre as diferenciações do médico geriatra e do especialista em gerontologia estão a habilidade e a competência de conduzir avaliações amplas que permitem discernir diferentes espectros de funcionalidade e caracterizações do processo heterogêneo de envelhecimento humano12. Ao identificar quem são os pacientes sob maior risco iatrogênico, a individualização racional das decisões clínicas se torna mais clara, e as escolhas sensatas a respeito das condutas a serem prescritas são, consequentemente, mais sistematizadas na prática. Para alinhar-se à CWB, caberia então uma revisão interna crítica a respeito do que os profissionais da área fazem, porém poderia ser diferente, ou seja, o que deve SER EVITADO e o que NÃO DEVE SER FEITO.

Em janeiro de 2018, um grupo de trabalho composto por geriatras e especialistas em gerontologia foi montado dentro da SBGG para a identificação de práticas, exames, diagnósticos e tratamentos que deveriam ser evitados durante o cuidado ao paciente idoso. O grupo, em um primeiro exercício de avaliação crítica, levantou cerca de 40 tópicos que poderiam ser questionados ou evitados em sua prática. Em distintas rodadas de debate interno, as recomendações foram agrupadas em tópicos por afinidade teórica, duplicatas foram excluídas e proposições semelhantes agregadas até que se chegasse a uma lista com 18 recomendações sobre Escolhas Sensatas em Saúde do Idoso. Para trazer legitimidade à lista, conforme metodologia orientada pela Choosing Wisely, a lista foi submetida à consulta pública entre os associados da entidade. Através de link eletrônico, um formulário permitia que a pessoa apresentasse seu grau de concordância com cada uma das 18 recomendações que estavam devidamente acompanhadas de seus racionais e referências bibliográficas. Foram 2.998 opiniões de 166 profissionais que permitiram elencar as dez mais bem avaliadas para integrar a lista final de “Escolhas Sensatas em Saúde do Idoso”. A lista Choosing Wisely Brasil/Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia foi apresentada em 2018 por ocasião do congresso brasileiro da sociedade e está descrita na Tabela 1.

 

Tabela 1. Lista de Recomendações CWB/SBGG para Escolhas Sensatas em Saúde do Idoso
1.     Não prescrever um novo medicamento sem antes realizar uma revisão dos medicamentos em uso.
2.     Não prescrever rastreio, tratamento nem intervenção invasiva sem antes considerar: (1) o estado funcional; (2) a expectativa de vida; e (3) o compartilhamento da decisão com o paciente ou seu representante legal.
3.     Não manter  sondagem vesical de demora em pacientes com estabilidade clínica quando a sondagem vesical de alívio for uma alternativa plausível ou quando a indicação clínica inicial está em resolução.
4.     Não prescrever polivitamínicos, reposição vitamínica ou hormonal em idosos assintomáticos.
5.     Não prescrever bloqueadores da bomba de prótons de forma contínua para idosos com epigastralgia ou pirose eventual ou para proteção gástrica, sobretudo não indicar o uso crônico; se indicado, que haja reconhecimento claro de sua recomendação e prescrição da menor dose efetiva do IBP, por tempo limitado.
6.     Não prescrever medicamentos com o intuito de atingir alvos de hemoglobina glicada < 7,5% em idosos diabéticos com declínio funcional e/ou cognitivo ou em extremos etários.
7.     Não prescrever contenção mecânica para pacientes com sintomas comportamentais associados ao delirium, priorizando medidas não farmacológicas e tratamentos direcionados ao fator precipitante.
8.     Não recomendar rastreio para câncer de próstata, mama ou colorretal para indivíduos com expectativa de vida inferior a dez anos.
9.     Não utilizar benzodiazepínicos nem anti-histamínicos para tratar insônia em idosos.
10.  Não prescrever inibidores da acetilcolinesterase para tratar demência sem que haja avaliação periódica do potencial benefício e dos efeitos adversos dos medicamentos.
Adaptado da lista original CWB/SBGG para Escolhas Sensatas em Saúde do Idoso

 

Em uma ação adicional, a Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da SBGG formou um grupo de trabalho para debater sobre condutas para pessoas idosas ao fim da vida. Em diversas rodadas de construção, chegou-se a oito recomendações a serem avaliadas pela comunidade interna da entidade. Houve adesão maciça à consulta pública. Exatamente 1.039 pessoas expressaram seus graus de concordância, definindo as “Recomendações Choosing Wisley Brasil da SBGG sobre condutas para pessoas idosas ao fim da vida (Tabela 2).

 

Tabela 2. Lista de Recomendações CWB/SBGG sobre Condutas para Pessoas Idosas ao Fim da Vida
1.     Não indicar alimentação artificial no contexto da terminalidade.
2.     Não indicar intubação orotraqueal como medida de conforto para tratar dispneia ao fim da vida.
3.     Não prescrever infusão de líquidos por via parenteral como medida de conforto para pacientes em processo de morrer.
4.     Não promover controle glicêmico rigoroso em idosos em final de vida.
5.     Não instituir medidas de suporte avançado de vida em pessoas com doenças incuráveis sem ter conversado previamente sobre seus valores e preferências.
Adaptado da lista original CWB/SBGG para Escolhas Sensatas em Saúde do Idoso

 

O detalhamento de ambas as campanhas pode ser encontrado no site oficial da SBGG e nas mídias sociais, tanto da sociedade como da CWB.

Conclusão

Não há dúvida de que a humanidade conquistou o envelhecimento e o incremento da longevidade ao longo dos últimos 150 anos através da melhoria das condições de saúde e controle de doenças. Entretanto, paralelamente à evolução dos recursos disponíveis, houve também crescente irracionalidade imputada ao raciocínio clínico, levando à indicação inapropriada de exames, procedimentos e tratamentos, seja por utilização de recursos em situações impróprias, seja por utilização de recursos de baixo ou nenhum valor agregado, colocando o paciente em risco, sem trazer benefícios relevantes – o chamado overuse.

Em resposta a ele, diversas ações foram desencadeadas, incluindo a iniciativa Choosing Wisely. Se considerarmos a maior vulnerabilidade dos idoso à iatrogenia, torna-se ainda mais relevante que ações específicas sejam voltadas às escolhas sensatas durante o cuidado do idoso, buscando qualidade assistencial atrelada a segurança. Diante disso, a SBGG e CWB lançaram companhas para promover o cuidado assertivo ao idoso, apontando o que deveria ser evitado ou o que deveria parar de ser feito. Com isso espera-se que cada vez mais pacientes, cuidadores e profissionais da saúde possam dialogar e tomar as decisões mais sensatas.

Referências bibliográficas:

  1. Bernard Harris & Jonas Helgertz (2019) Urban sanitation and the decline of mortality, The History of the Family, 24:2, 207-226, DOI: 10.1080/1081602X.2019.1605923.
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  12. 1 Avaliação Geriátrica Ampla. In: Garcia, Eduardo. Essências em Geriatria Clínica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2018. Capítulo 4, página 39.