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Oncologia e geriatria: uma abordagem integrada

Oncologia e geriatria: uma abordagem integradaIdosa é atendida em tempos de Covid-19

Por Marcelle Souza

Ter um médico geriatra acompanhando o tratamento oncológico de idosos reduz a toxicidade da quimioterapia, as hospitalizações e as intervenções não planejadas, além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Esses foram alguns dos resultados de quatro trabalhos apresentados na última reunião anual da ASCO (American Society of Clinical Oncology), realizada em maio de 2020. “A gente já sabia que esse tipo de abordagem muda desfechos, mas só agora temos estudos randomizados que comprovam isso”, afirma Theodora Karnakis, coordenadora da Oncogeriatria do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp/HCFMUSP) e do Hospital Sírio-Libanês.

A ideia é que, no lugar da abordagem usual, orientada apenas pela oncologia, as intervenções no paciente idoso com câncer sejam integradas e personalizadas, com apoio do acompanhamento geriátrico. No manejo integrado, a geriatria avalia o paciente antes e durante o tratamento, para identificar fragilidades, tratar condições preexistentes que podem atrapalhar a resposta do corpo aos medicamentos e para reduzir o risco de que os procedimentos adotados e o próprio câncer debilitem o idoso em excesso. “Tudo isso deve ser considerado para que ele não seja submetido a tratamento excessivo ou, se tiver condições para tanto, privá-lo da intervenção. Buscamos evitar o under e o over”, explica Ana Lumi Kanaji, médica da equipe de geriatria do Icesp/HCFMUSP.

A geriatria pode recomendar ou desestimular a adoção de certas intervenções, a fim de garantir a qualidade e a expectativa de vida do paciente, mas a decisão final em relação ao tratamento de câncer continua sendo uma diretriz da oncologia. Assim, as duas equipes atuam juntas, cada uma em sua área de especialidade, e ao lado de outros profissionais de saúde.

“A gente usa um quebra-cabeça para pensar riscos e benefícios do tratamento, observando suporte social, nutrição, idade, funcionalidade, tipo e estágio do câncer, entre outros fatores, para fazer uma avaliação individualizada do paciente”, diz Samara Morais Silveira, geriatra do Hospital Sírio-Libanês Brasília, especialista em geriatria oncológica pela Universidade de São Paulo. “Essa avaliação nos ajuda a entender a idade funcional do paciente e qual é a sua reserva, se é saudável ou frágil, e como podemos melhorar suas condições físicas e nutricionais para o tratamento”, completa Lucíola de Barros Pontes, oncologista do HCor Oncologia e fundadora da Oncogeriatria Brasil, uma empresa que oferece cursos sobre o tema para médicos e outros profissionais de saúde.

Dos quatro estudos apresentados na ASCO sobre oncogeriatria neste ano, três foram realizados nos Estados Unidos e um na Austrália. Todos mostram que a abordagem integrada é mais eficaz, porque permite atendimentos personalizados aos pacientes idosos. Quando adotada a quimioterapia, três estudos apontaram que houve redução da toxicidade devido à abordagem multidisciplinar. Um estudo realizado no Hospital Geral de Massachusetts mostrou ainda uma diminuição dos sintomas de depressão, além da melhora da qualidade de vida.

“A partir desses quatro estudos, temos evidências consistentes e convincentes de que o manejo oncogeriátrico diminui a toxicidade grave da quimioterapia e as interrupções precoces do tratamento em sua multimodalidade, inclusive com impacto na morbimortalidade cirúrgica”, esclarece a oncologista clínica Janine Capobiango Martins, tutora da oncogeriatria Prevent Senior e uma das diretoras da Oncogeriatria Brasil.

Maior sobrevida e tratamento reduzido

O primeiro estudo, intitulado “A geriatric assessment (GA) intervention to reduce treatment toxicity in older patients with advanced cancer: A University of Rochester Cancer Center NCI community oncology research program cluster randomized clinical trial (CRCT)”, foi coordenado pela oncogeriatra Supriya Gupta Mohile, do Instituto do Câncer da Universidade de Rochester, em Nova York. Ele foi realizado em parceria com pesquisadores do Texas, da Carolina do Norte, do Havaí, da Califórnia e do Missouri, que acompanharam 718 pacientes acima dos 70 anos com diagnóstico de linfoma ou tumores sólidos incuráveis.

O grupo foi monitorado entre 2013 e 2019. A média de idade dos participantes era de 77 anos e 88% deles haviam recebido quimioterapia, na comparação com outros tipos de tratamento. Os pacientes foram separados em dois grupos: os submetidos aos padrões habituais de tratamento, sob supervisão apenas da oncologia; e os que tiveram uma abordagem integrada, em que os casos eram debatidos com a geriatria.

Os resultados mostram que mais pacientes do segundo grupo receberam tratamentos de intensidade reduzida no ciclo 1 e apresentaram uma menor proporção de toxicidade de grau 3-5 na comparação com pacientes do primeiro grupo. “O fornecimento de informações da avaliação geriátrica aos oncologistas reduz a proporção de pacientes idosos que apresentam toxicidade de grau 3-5 do tratamento paliativo de alto risco do câncer, sem comprometer a sobrevida global. A redução da intensidade do tratamento no ciclo 1 pode explicar esses resultados”, afirmam os pesquisadores no resumo.

Outra pesquisa americana, apresentada com o título “Geriatric assessment-driven intervention (GAIN) on chemotherapy toxicity in older adults with cancer: A randomized controlled trial”, também mostrou resultados positivos da abordagem integrada. Desenvolvido pelo City of Hope National Medical Center, da Califórnia, em parceria com institutos de pesquisa da Cidade do México e do Tennessee, o estudo acompanhou 600 pacientes oncológicos de 65 a 91 anos. No grupo, 33% tinham câncer gastrointestinal, 23% nas mamas, 16% nos pulmões, 15% no sistema geniturinário e 13% apresentavam outros tipos de tumores. Do total de pacientes, 71% estavam no estágio 4 da doença.

Entre os que receberam o tratamento integrado, com acompanhamento da geriatria, houve uma redução de 10% da toxicidade da quimioterapia. O estudo, no entanto, não identificou significativa diferença nas hospitalizações, na média de dias de internação e nos atendimentos de emergência.

“A integração de intervenções multidisciplinares indicadas pela geriatria reduziu a toxicidade relacionada à quimioterapia de grau 3-5 e melhorou a elaboração das diretivas antecipadas de vontade em idosos com câncer”, diz o resumo do trabalho. Nas conclusões, os pesquisadores ainda afirmam que as intervenções da equipe geriátrica devem ser incluídas como parte do tratamento do câncer em idosos.

“Esses estudos mostram que não podemos nos preocupar apenas com o diagnóstico de câncer, mas que é fundamental analisar o paciente idoso de forma multidimensional e que é preciso, sim, uma avaliação global para determinar o melhor tratamento. Sabemos que esse tempo adequado dedicado ao paciente vai ter um impacto enorme, inclusive financeiro, como a redução das internações de emergência”, diz Janine, da Prevent Senior.

Tsunami prateado

Estudos como esses se tornam cada dia mais importantes devido ao envelhecimento da população e ao aumento da incidência de câncer no Brasil. Segundo uma projeção feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), um em cada quatro brasileiros será idoso até 2060. Isso significa que o percentual de pessoas com mais de 65 anos deve saltar dos atuais 9,2% para 25,5% nos próximos 40 anos.

“Estamos entrando no que alguns pesquisadores chamam de silver tsunami. Em 2015 teremos mais idosos do que jovens, e precisamos, enquanto profissionais de saúde, estar treinados e sensibilizados para atendê-los com mais qualidade no futuro”, afirma Lucíola de Barros Pontes, oncologista do HCor Oncologia.

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca), a estimativa é que ocorram 625 mil novos casos de câncer por ano no triênio 2020-2022 – um aumento de 25 mil casos por ano em relação ao biênio 2018-2019. O instituto atribui o aumento da incidência e da mortalidade ao envelhecimento e ao crescimento da população, bem como à mudança na distribuição e na prevalência dos fatores de risco de câncer, especialmente aos associados ao desenvolvimento socioeconômico, como sedentarismo e alimentação inadequada.

“No futuro, lidar com pacientes idosos com câncer não vai ser uma escolha, então precisamos nos adaptar, porque a população está envelhecendo e um dos fatores de risco para o desenvolvimento de câncer é a idade”, diz a oncogeriatra Samara Morais.

Ainda de acordo com o Inca, 65% dos novos casos diagnosticados com câncer ocorrem em pessoas acima de 65 anos. Além disso, os idosos apresentam dez vezes mais risco de ter câncer e 15 vezes mais de morrer em decorrência dele. Isso acontece por causa de algumas alterações importantes do processo de senescência e da formação de radicais livres, associados a uma menor atividade dos mecanismos de reparo do DNA. Esses fatores podem alterar a estrutura e a função de genes importantes para a gênese e a progressão de tumores.

Até 2022, na população geral o câncer de pele não melanoma deve ter maior incidência (177 mil), seguido pelos de mama e próstata (66 mil cada), cólon e reto (41 mil), pulmão (30 mil) e estômago (21 mil), de acordo com o instituto.

Faixa etária versus fragilidade

Apesar de haver maior incidência de casos a partir dos 50 anos, especialistas explicam que, quando se trata de paciente oncológico idoso, o mais importante não é a idade, mas o grau de fragilidade, determinado por uma série de fatores. Isso porque o paciente frágil apresenta maior taxa de mortalidade e maior toxicidade aos tratamentos antineoplásicos.

“Não é só a idade cronológica, precisamos entender pontos como: o que vai ser mais debilitante para o paciente? Qual é a sua expectativa de vida? Ofertar um tratamento pode piorar a sua condição? Também precisamos entender o que levou a essa condição de vulnerabilidade ou fragilidade. Se for o câncer em si, é bastante provável que o tratamento possa trazer benefícios para esse paciente. Se o paciente tem uma série de comorbidades, preciso saber se o tratamento do câncer pode levar a uma condição pior do que antes. Temos que ponderar os riscos e os benefícios”, diz Theodora, do Icesp.

Medir esses fatores é o principal foco da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), que no paciente oncológico idoso tem o objetivo de detectar comorbidades que estejam associadas com a diminuição da expectativa de vida e que, eventualmente podem comprometer sua tolerância aos quimioterápicos, entre outros pontos. “Por exemplo, pacientes com mieloma múltiplo normalmente usam doses de corticoides, que têm como um dos efeitos a descompensação do diabetes. Então, sabendo disso, eu tento compensar esse efeito, otimizo a medicação, observo mais de perto o paciente. A terapia de privação hormonal, por sua vez, usada no tratamento de câncer de próstata, pode causar problemas cardiovasculares, há risco de osteoporose e, ciente disso, conseguimos intervir com antecedência para minimizar os efeitos”, diz a oncologista Samara, do Hospital Sírio-Libanês Brasília.

Segundo uma pesquisa realizada por Martine Extermann, professora da Universidade do Sul da Flórida e coordenadora da formação em oncogeriatria do Moffitt Cancer Center, os problemas geriátricos mais encontrados na avaliação do idoso com câncer são comorbidades (patologias severas em até 40% dos casos), dependência para a realização de atividades instrumentais da vida diária, desnutrição ou risco nutricional, algum grau de deficiência cognitiva, depressão e dependência para atividades da vida diária.

Uma avaliação individualizada, portanto, é o que vai medir cada um desses fatores, além de ajudar a entender qual a rede de apoio e a detectar outras necessidades do paciente, sejam elas clínicas ou sociais. Isso porque já se sabe que o envelhecimento não é um processo homogêneo, e duas pessoas com a mesma idade cronológica podem ter condições muito diferentes de se submeter a um tratamento de câncer, a depender de fatores ambientais, comportamentais e genéticos.

“Os idosos não são todos iguais. Existem os robustos e os frágeis, e isso independentemente da idade. Em geral, o robusto faz o tratamento protocolo para o adulto jovem, enquanto o idoso frágil pode se beneficiar do tratamento oncológico, desde que sejam feitas adaptações ou que ele seja preparado antes, para que sua condição melhore para uma boa performance”, enfatiza a geriatra Ana Lumi.

Melhor qualidade de vida

Durante a última reunião anual da ASCO, o terceiro estudo sobre oncogeriatria foi apresentado por um grupo da Austrália, que realizou um estudo com 154 pacientes oncológicos com mais de 70 anos e indicação de tratamento com quimioterapia, terapia-alvo ou imunoterapia. Na pesquisa, intitulada “Integrated geriatric assessment and treatment (INTEGERATE) in older people with cancer planned for systemic anticancer therapy”, os pacientes foram separados entre os que receberam acompanhamento geriátrico e os que tiveram a abordagem usual, apenas com a supervisão da oncologia.

O estudo mostrou que o grupo que recebeu tratamento integrado teve menos ocorrências de hospitalizações não planejadas e descontinuidade precoce do tratamento. Além disso, desde a primeira etapa do tratamento, os pacientes com acompanhamento geriátrico apresentaram melhores indicadores de qualidade de vida, tanto na avaliação de habilidades físicas e mobilidade quanto nos aspectos psicológicos e emocionais.

Esse último ponto é especialmente importante porque, como afirma a médica Theodora Karnakis, muitas vezes o diagnóstico é tão impactante que a família e o próprio paciente começam a pensar que todos os sintomas anteriores eram, na verdade, consequência do câncer. “Algumas vezes, o processo depressivo causado pela notícia do câncer é associado a um falso dano cognitivo, que não é real”, diz. Assim, a intervenção geriátrica consegue distinguir com mais clareza efeitos do câncer dos preexistentes e associados a outras doenças.

Em suas conclusões, os pesquisadores australianos, assim como já haviam feito os americanos, indicam que o planejamento de intervenções em pacientes idosos diagnosticados com câncer deve ser discutido com equipes da geriatria, a fim de otimizar os resultados e cuidados clínicos.

“Ainda faltam estudos sobre metabolização dos medicamentos de câncer para idosos. Sabemos que nessa fase há alterações das funções hepática e renal, então normalmente fazemos uma redução ou escalonamento, mas tudo de modo empírico. Precisamos avançar nessa área”, diz a oncologista Janine.

Desafios para uma abordagem integrada

O quarto estudo, intitulado “Randomized trial of a perioperative geriatric intervention for older adults with cancer”, foi realizado no Hospital Geral de Massachusetts com 160 pacientes de mais 65 anos e diagnóstico de câncer gastrointestinal e também encontrou resultados positivos para a abordagem combinada. Nele, parte dos pacientes recebeu intervenção geriátrica pré-operatória ambulatorial e pós-operatória no hospital, e a outra parte o tratamento usual. O geriatra fez avaliação e recomendações às equipes cirúrgicas e/ou oncológicas durante todo o processo.

Usando a análise por intenção de tratar, os resultados da pesquisa mostram que não houve diferenças no tempo do pós-operatório, no uso de UTI e nas taxas de readmissão dentro dos 90 dias de cirurgia entre os dois grupos. Os pacientes com acompanhamento geriátrico, no entanto, relataram sintomas de depressão mais baixos e menos sintomas moderados/graves. Já na análise por protocolo, pacientes que receberam tratamento integrado tiveram estadias pós-operatórias mais curtas (5,9 dias, enquanto a média dos submetidos ao tratamento usual foi de 8,2 dias). Eles também apresentaram taxas mais baixas de uso de UTI pós-operatória.

“Embora a intervenção geriátrica perioperatória não tenha tido um impacto significativo no desfecho primário na análise por intenção de tratar, encontramos resultados encorajadores em vários resultados secundários no subgrupo de pacientes que receberam intervenção planejada. Estudos futuros dessa intervenção geriátrica devem incluir esforços, como consultas por telemedicina, para garantir que o acompanhamento seja realizado conforme planejado”, concluíram os pesquisadores.

A recomendação do uso da telemedicina foi resultado de uma dificuldade encontrada durante a própria realização do estudo. O principal problema era que o geriatra que participou da pesquisa tinha consultório em local diferente dos cirurgiões, fazendo com que menos idosos tivessem a possibilidade de receber o tratamento combinado. Distância e falta de profissionais especializados não são uma exclusividade do Hospital Geral de Massachusetts.

“Cada país adapta o serviço à sua realidade. O grande problema em muitos países é que o número de geriatras não tem acompanhado o envelhecimento da população”, relata Theodora. Na França, os protocolos definem que todos os idosos em tratamento oncológico devem ser submetidos a avaliação geriátrica. Nos Estados Unidos, os serviços são parecidos com os do Brasil, onde os idosos passam por uma triagem com outras equipes de saúde e apenas os mais frágeis são avaliados e acompanhados pela geriatria. Por aqui, esse tipo de serviço ainda é restrito a alguns hospitais, mas, segundo as especialistas, já há um esforço dos serviços de saúde para integrar a geriatria no tratamento desses pacientes.

Ferramentas de triagem

Para montar uma equipe multidisciplinar de oncologia, o primeiro ponto é entender a realidade do serviço, suas limitações, as especialidades disponíveis e como os processos podem ser integrados para garantir uma atenção integral e eficaz com o paciente. “Não adianta querer fazer o que é feito lá fora. A comunidade precisa entender quais são as expectativas”, destaca Theodora.

No Brasil, a falta de especialistas e o tempo reduzido das consultas são uma realidade tanto da rede privada conveniada quanto da pública. “A gente sabe que o acompanhamento do paciente idoso oncológico por um geriatra muda desfechos, mas isso é factível do ponto de vista da saúde pública?”, questiona Samara. “A gente leva de uma hora a uma hora e meia na consulta, e não temos hoje profissionais suficientes especializados para que essa abordagem seja viável.”

Assim, uma saída possível, afirma a médica, é que a equipe da oncologia tenha em mãos ferramentas rápidas, que possam auxiliar na triagem dos pacientes, encaminhando apenas os que de fato precisam de atenção geriátrica. “O julgamento clínico é prioritário, mas existem algumas ferramentas que podem ajudar no rastreio no caso de serviços muito cheios. Elas podem ser aplicadas por qualquer profissional treinado, nem precisa ser o oncologista”, enfatiza.

Entre as mais utilizadas estão a proposta por Linda Fried no artigo “Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype”, publicado em 2001 no periódico The Journals of Gerontology. Para a autora, que é uma das principais pesquisadoras na área do envelhecimento no mundo e atual reitora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de Columbia, nos EUA, a fragilidade é uma síndrome clínica identificada quando três ou mais dos seguintes fatores estão presentes: perda de peso não intencional de 4,5 kg no ano anterior, exaustão autorreferida, fraqueza (força de preensão), velocidade de marcha lenta e baixa atividade física.

“Apesar de ainda existir um gap de conhecimento sobre qual é a melhor ferramenta para determinação de fragilidade, a Avaliação Geriátrica Ampla é a utilizada como padrão-ouro para determinar as vulnerabilidades (e não só as fragilidades) e as intervenções necessárias. Só que não me parece factível adotá-la em todos os casos aqui”, diz Samara.

Comunicação é a chave

Identificadas as possibilidades dentro do serviço e estabelecidas as ferramentas adequadas para garantir um bom funcionamento e a continuidade dos processos, é necessária a construção de um bom diálogo com toda a equipe, que envolve profissionais da enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia, serviço social, entre outras especialidades. Para tanto, todo o time precisa ter um líder do plano de cuidado, que normalmente é o oncologista, que faça a ligação entre as áreas e que entenda as expectativas do paciente e da família.

“Às vezes você tem todas as especialidades disponíveis, mas elas não discutem, não têm interdisciplinaridade. Isso resulta em avaliações isoladas, sem essa comunicação”, afirma a oncologista Janine, da Prevent Senior.

Outro ponto avaliado pelo geriatra é a rede de apoio ao idoso durante o tratamento. Assim, é preciso entender se a família se envolve, se os cuidadores se comunicam, se o paciente vive sozinho ou está institucionalizado. Cada perfil exige uma abordagem e intervenções adequadas, para garantir o cumprimento integral do tratamento. E só uma boa comunicação com a rede de apoio pode mostrar a importância de cada profissional e de cada intervenção.

“O processo não é fácil, e todo mundo vai ser exigido, então cada etapa tem que estar muito clara. Parece fácil, mas requer muita sapiência, muito jogo de cintura”, diz Theodora Karnakis. “É uma área muito complexa e delicada, extremamente interessante.”